Preferente
IGSM01506B
GRAN SANTA MARIA 01
Puntuación del plan 5,9
Plan no comercializable
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 1.10
90 1.10
90 3.60
90 2.97
90 9.00
90 17.00
90 6.57
90 1.89
90 1.58
90 4.50
90 135.00
90 2.00
90 2.70
90 9.00 33.75
70 0.90
70 0.90
70 0.90
70 0.90
70 0.42 1.80
70 0.42 1.80
70 2.00
70 5.00
70 5.11
70 2.00
70 2.40 7.50
70 2.31 5.50
70 1.23
70 1.47
70 0.70
70 4.51 1.80
70 4.90
70 4.20
70 18.00 UF Mensual
7 días
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.75 1.75 1.75 1.75
0.95 0.80 0.95 0.80
0.65 0.55 0.65 0.55
0.55 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.65
0.60 1.40 0.55 1.15
0.80 2.15 0.60 1.55
1.00 2.65 0.75 1.90
1.25 2.55 0.90 1.75
1.35 2.25 1.00 1.55
1.60 2.45 1.20 1.70 Unidad
1.80 2.70 1.35 1.90
2.40 3.00 1.85 2.05 Cte/ carga legal Carga medica
3.10 3.50 2.65 2.50
3.60 3.70 3.30 3.00 Sin Tope 1500 UF
4.20 3.80 3.95 3.50
4.80 4.50 4.50 4.50
5.20 4.50 5.20 4.5080 y mas
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
UF60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75 El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/o modificado dentro del mes de Enero de cada año y los cambios
entraran en vigencia a contar del primer dia de marzo siguiente.
75 a menos de 80
45 a menos de 50 Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
50 a menos de 55
55 a menos de 60
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 9
25 a menos de 30
30 a menos de 35 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
35 a menos de 40 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
40 a menos de 45
Años
0 a menos de 2 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
20 a menos de 25
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura
especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
Edad Contratante Cargas
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas
hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
g) Con indicación médica justificada.
h) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica, prótesis, traslados y atención dental.
C.S.M. = Medicos Staff Clínica Santa María en convenio
Prestador preferente : CLINICA SANTA MARIA
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
RED CAEC VIGENTE + CLINICA SANTA MARIA
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Traslados (g)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual (h)
Tiempos de Espera:
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Rayos
70% Sin Tope Vida Integra, Integramedica y Megasalud
Laboratorio
Medicamentos Ambulatorios ( i )
Otras Prestaciones
Optica (f)
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
Dia Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Kinesiterapia
Fonoaudiologia
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Ambulatorios
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (e)
Día cama Psiquiatría (d)
10.13
Sólo cobertura libre elecciónPrestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Derecho de Pabellón
Clínica Dávila
Laboratorio Habitación Individual
Rayos
Clínica Santa María Avansalud Providencia, Avansalud
Vespucio
Kinesiología
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
Sólo cobertura libre elección
Visita Interconsultor (b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos 90% Staff C.S.M.con convenio Preferente ISAPRE CRUZ BLANCA
S.A. Clinica TabancuraProcedimientos (c)
Día Cama
90% Sin TopeUTI - UCI- Intermedio
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección Cobertura Preferencial (a) Clínica Santa María
Tope Bonificación
Prestadores Derivados
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. , Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado N°
5240, piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante . El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes sólo podrán ponerle
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud
(GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Unico de Notificación (F.U.N) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
CODIGO DE PLAN : IGSM01506B ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. GRAN SANTA MARIA 01 B-506
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN _______________________________________ FECHA _____________________________ LUGAR_______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 1.10
90 1.10
90 3.60
90 2.97
90 9.00
90 17.00
90 6.57
90 1.89
90 1.58
90 4.50
90 135.00
90 2.00
90 2.70
90 9.00 33.75
70 0.90
70 0.90
70 0.90
70 0.90
70 0.42 1.80
70 0.42 1.80
70 2.00
70 5.00
70 5.11
70 2.00
70 2.40 7.50
70 2.31 5.50
70 1.23
70 1.47
70 0.70
70 4.51 1.80
70 4.90
70 4.20
70 18.00 UF Mensual
7 días
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.75 1.75 1.75 1.75
0.95 0.80 0.95 0.80
0.65 0.55 0.65 0.55
0.55 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.65
0.60 1.40 0.55 1.15
0.80 2.15 0.60 1.55
1.00 2.65 0.75 1.90
1.25 2.55 0.90 1.75
1.35 2.25 1.00 1.55
1.60 2.45 1.20 1.70 Unidad
1.80 2.70 1.35 1.90
2.40 3.00 1.85 2.05 Cte/ carga legal Carga medica
3.10 3.50 2.65 2.50
3.60 3.70 3.30 3.00 Sin Tope 1500 UF
4.20 3.80 3.95 3.50
4.80 4.50 4.50 4.50
5.20 4.50 5.20 4.5080 y mas
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
UF60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75 El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/o modificado dentro del mes de Enero de cada año y los cambios
entraran en vigencia a contar del primer dia de marzo siguiente.
75 a menos de 80
45 a menos de 50 Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
50 a menos de 55
55 a menos de 60
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 9
25 a menos de 30
30 a menos de 35 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
35 a menos de 40 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
40 a menos de 45
Años
0 a menos de 2 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
20 a menos de 25
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura
especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
Edad Contratante Cargas
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas
hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
g) Con indicación médica justificada.
h) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica, prótesis, traslados y atención dental.
C.S.M. = Medicos Staff Clínica Santa María en convenio
Prestador preferente : CLINICA SANTA MARIA
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
RED CAEC VIGENTE + CLINICA SANTA MARIA
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Traslados (g)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual (h)
Tiempos de Espera:
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Rayos
70% Sin Tope Vida Integra, Integramedica y Megasalud
Laboratorio
Medicamentos Ambulatorios ( i )
Otras Prestaciones
Optica (f)
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
Dia Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Kinesiterapia
Fonoaudiologia
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Ambulatorios
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (e)
Día cama Psiquiatría (d)
10.13
Sólo cobertura libre elecciónPrestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Derecho de Pabellón
Clínica Dávila
Laboratorio Habitación Individual
Rayos
Clínica Santa María Avansalud Providencia, Avansalud
Vespucio
Kinesiología
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
Sólo cobertura libre elección
Visita Interconsultor (b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos 90% Staff C.S.M.con convenio Preferente ISAPRE CRUZ BLANCA
S.A. Clinica TabancuraProcedimientos (c)
Día Cama
90% Sin TopeUTI - UCI- Intermedio
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección Cobertura Preferencial (a) Clínica Santa María
Tope Bonificación
Prestadores Derivados
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. , Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado N°
5240, piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante . El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes sólo podrán ponerle
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud
(GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Unico de Notificación (F.U.N) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
CODIGO DE PLAN : IGSM01506B ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. GRAN SANTA MARIA 01 B-506
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN _______________________________________ FECHA _____________________________ LUGAR_______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________