PreferenteCódigo IGSM1N7090
GRAN SANTA MARIA 01 NORMAL
- Puntuación del plan
- 5,6
Plan no comercializable.
Desde
$200.376/mes
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 1,10
90 1,10
90 3,60
90 2,97
90 9,00
UTI - UCI- Intermedio 90 17,00
90 6,57
90 1,89
90 1,58
Kinesiología 90 4,50
90 135,00
Día cama Psiquiatría (d) 90 2,00
90 2,70
90 9,00 33,75
70 0,90
70 0,90
70 0,90
70 0,90
70 0,42 1,80
70 0,42 1,80
70 2,00
70 5,00
70 5,11
70 2,00
70 2,40 7,50
70 2,31 5,50
70 1,23
70 1,47
70 4,51 1,80
70 4,90
70 4,55
90 18,00 UF Mensual
7 días
(g)
(h)
M Hombre Mujer Cónyuge Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1,00 2,30 2,00 2,00 2,00
1 a 5 1,00 2,30 2,00 0,70 0,70
6 a 10 1,00 2,30 2,00 0,70 0,70
11 a 15 1,00 2,30 2,00 0,70 0,70 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
16 a 20 1,00 2,30 2,00 0,70 0,70 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
21 a 25 1,00 2,30 2,00 0,70 1,00
26 a 30 1,00 2,30 2,00 1,00 2,00 Unidad
31 a 35 1,00 2,30 2,00 1,00 2,00
36 a 40 1,00 2,30 1,90 1,10 2,00 Cte/ carga legal Carga medica
41 a 45 1,30 2,30 1,70 1,30 2,20
46 a 50 1,60 2,50 2,40 1,60 2,40 Sin Tope 1500 UF
51 a 55 1,90 2,50 2,40 1,90 2,40
56 a 58 2,30 2,50 2,50 2,30 2,50
59 a 61 2,80 2,80 2,80 2,80 2,80
62 a 64 3,40 3,40 3,40 3,40 3,40
65 a 67 4,10 4,10 4,10 4,10 4,10
68 y más 4,90 4,90 4,90 4,90 4,90
Consulta Oftalmológica
Prestaciones Ambulatorias
Honorarios Médicos Ambulatorios
Consulta Médica
Consulta Urgencia (e)
Fonoaudiologia
Optica (f)
Kinesiterapia
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Dia Cama
Rayos
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica, prótesis, traslados y atención dental.
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
UF
Prestador preferente : CLINICA SANTA MARIA
C.S.M. = Medicos Staff Clínica Santa María en convenio
Edad Contratante
Laboratorio
Visita Interconsultor (b)
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
LUGAR_______________________________________________FECHA _____________________________N° FUN _______________________________________
Habitación Individual
Sólo cobertura libre elección
Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N° 535 Precio Base Plan de Salud Complemetario en
UF
TIPO DE PLAN :
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Cobertura Preferencial (a) Clínica Santa María
Consulta Domicilio
Prestadores Derivados
Laboratorio
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga
Fonasa en la modalidad de Libre elección.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos
de bonificación del Plan contratado.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
Procedimientos (c)
Visita Médico Tratante
NOTAS EXPLICATIVAS
Exámenes
70% Sin Tope Vida Integra, Integramedica y Megasalud
15 días
30 días
Prótesis
Traslados (g) Sólo cobertura libre elección
Gran Santa María 01 Normal 7090
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Tiempos de Espera:
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección
Medicamentos en Hospitalización
Derecho de Pabellón
Día Cama
Tope Bonificación
Tope General por Beneficiario
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
Rayos
Honorarios Médicos Quirúrgicos
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato
de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o
Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
IGSM1N7090CODIGO DE PLAN :
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Día Cama Clinica de Recuperacion
Otras Prestaciones
Intervenciones quirúrgicas
Nombre :Nombre :
ISAPRE CRUZ BLANCA -
9
Nombre Arancel
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes
de Enero de cada año y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día
de marzo siguiente.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
90% Sin Tope
10,13
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al
convenio vigente con el prestador.
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (h)
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d) Sólo cobertura libre elección
Avansalud Providencia,
Avansalud Vespucio
Clínica Dávila
Clinica Tabancura
90% Staff C.S.M.con convenio Preferente
Clínica Santa María
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 1,10
90 1,10
90 3,60
90 2,97
90 9,00
UTI - UCI- Intermedio 90 17,00
90 6,57
90 1,89
90 1,58
Kinesiología 90 4,50
90 135,00
Día cama Psiquiatría (d) 90 2,00
90 2,70
90 9,00 33,75
70 0,90
70 0,90
70 0,90
70 0,90
70 0,42 1,80
70 0,42 1,80
70 2,00
70 5,00
70 5,11
70 2,00
70 2,40 7,50
70 2,31 5,50
70 1,23
70 1,47
70 4,51 1,80
70 4,90
70 4,55
90 18,00 UF Mensual
7 días
(g)
(h)
M Hombre Mujer Cónyuge Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1,00 2,30 2,00 2,00 2,00
1 a 5 1,00 2,30 2,00 0,70 0,70
6 a 10 1,00 2,30 2,00 0,70 0,70
11 a 15 1,00 2,30 2,00 0,70 0,70 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
16 a 20 1,00 2,30 2,00 0,70 0,70 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
21 a 25 1,00 2,30 2,00 0,70 1,00
26 a 30 1,00 2,30 2,00 1,00 2,00 Unidad
31 a 35 1,00 2,30 2,00 1,00 2,00
36 a 40 1,00 2,30 1,90 1,10 2,00 Cte/ carga legal Carga medica
41 a 45 1,30 2,30 1,70 1,30 2,20
46 a 50 1,60 2,50 2,40 1,60 2,40 Sin Tope 1500 UF
51 a 55 1,90 2,50 2,40 1,90 2,40
56 a 58 2,30 2,50 2,50 2,30 2,50
59 a 61 2,80 2,80 2,80 2,80 2,80
62 a 64 3,40 3,40 3,40 3,40 3,40
65 a 67 4,10 4,10 4,10 4,10 4,10
68 y más 4,90 4,90 4,90 4,90 4,90
Consulta Oftalmológica
Prestaciones Ambulatorias
Honorarios Médicos Ambulatorios
Consulta Médica
Consulta Urgencia (e)
Fonoaudiologia
Optica (f)
Kinesiterapia
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Dia Cama
Rayos
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica, prótesis, traslados y atención dental.
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
UF
Prestador preferente : CLINICA SANTA MARIA
C.S.M. = Medicos Staff Clínica Santa María en convenio
Edad Contratante
Laboratorio
Visita Interconsultor (b)
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
LUGAR_______________________________________________FECHA _____________________________N° FUN _______________________________________
Habitación Individual
Sólo cobertura libre elección
Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N° 535 Precio Base Plan de Salud Complemetario en
UF
TIPO DE PLAN :
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Cobertura Preferencial (a) Clínica Santa María
Consulta Domicilio
Prestadores Derivados
Laboratorio
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga
Fonasa en la modalidad de Libre elección.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos
de bonificación del Plan contratado.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
Procedimientos (c)
Visita Médico Tratante
NOTAS EXPLICATIVAS
Exámenes
70% Sin Tope Vida Integra, Integramedica y Megasalud
15 días
30 días
Prótesis
Traslados (g) Sólo cobertura libre elección
Gran Santa María 01 Normal 7090
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Tiempos de Espera:
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección
Medicamentos en Hospitalización
Derecho de Pabellón
Día Cama
Tope Bonificación
Tope General por Beneficiario
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
Rayos
Honorarios Médicos Quirúrgicos
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato
de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o
Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
IGSM1N7090CODIGO DE PLAN :
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Día Cama Clinica de Recuperacion
Otras Prestaciones
Intervenciones quirúrgicas
Nombre :Nombre :
ISAPRE CRUZ BLANCA -
9
Nombre Arancel
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes
de Enero de cada año y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día
de marzo siguiente.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
90% Sin Tope
10,13
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al
convenio vigente con el prestador.
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (h)
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d) Sólo cobertura libre elección
Avansalud Providencia,
Avansalud Vespucio
Clínica Dávila
Clinica Tabancura
90% Staff C.S.M.con convenio Preferente
Clínica Santa María