PreferenteCódigo IGSM279011
GRAN SANTA MARIA 02
- Puntuación del plan
- 4,8
Plan no comercializable.
Desde
$151.817/mes
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN : FUN Nº
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 0.90
90 0.90
90 2.97
90 2.25
90 8.00
UTI- UCI- Intermedio 90 14.00
90 4.91
90 1.89
90 1.58
Kinesiología 90 4.00
90 108.00
Día cama Psiquiatría (d) 90 2.00
90 2.70
90 8.00 30.00
70 0.75
70 0.75
70 0.75
70 0.75
70 0.42 1.80
70 0.42 1.80
70 1.60
70 4.00
70 3.82
70 2.00
70 2.40 7.50
70 2.31 5.50
70 1.23
70 1.47
70 4.51 1.80
70 4.90
70 4.55
90 14.00 UF Mensual
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Exámenes
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Individual Grupal
NOMBRE :
Sólo cobertura libre elección
Avansalud
Providencia,
Avansalud Vespucio
Clínica Dávila
Clinica Tabancura
90% Staff C.S.M.con convenio Preferente
Clínica Santa María
90% Sin Tope
Habitación Individual
10.13
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (h)
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Otras Prestaciones
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Dia Cama
Laboratorio
Honorarios Médicos Quirúrgicos
IGSM279011 GRAN SANTA MARÍA 02 NORMAL
Visita Interconsultor (b)
Visita Médico Tratante
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección
Medicamentos en Hospitalización
Derecho de Pabellón
Día Cama
Tope Bonificación
Procedimientos (c)
Rayos
Laboratorio
Optica (f)
Prótesis
Intervenciones quirúrgicas
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Tiempos de Espera:
Sólo cobertura libre elección
Honorarios Médicos Ambulatorios
Consulta Médica
Consulta Urgencia (e)
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Cobertura Preferencial (a) Clínica Santa María
Consulta Domicilio
Prestadores Derivados
Prestaciones Ambulatorias
Rayos
7 días 30 días
Kinesiterapia
Traslados (g)
Fonoaudiologia
15 días
Sólo cobertura libre elección
70% Sin Tope Vida Integra, Integramedica y Megasalud
Consulta Oftalmológica
TIPO DE PLAN : FUN Nº
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 0.90
90 0.90
90 2.97
90 2.25
90 8.00
UTI- UCI- Intermedio 90 14.00
90 4.91
90 1.89
90 1.58
Kinesiología 90 4.00
90 108.00
Día cama Psiquiatría (d) 90 2.00
90 2.70
90 8.00 30.00
70 0.75
70 0.75
70 0.75
70 0.75
70 0.42 1.80
70 0.42 1.80
70 1.60
70 4.00
70 3.82
70 2.00
70 2.40 7.50
70 2.31 5.50
70 1.23
70 1.47
70 4.51 1.80
70 4.90
70 4.55
90 14.00 UF Mensual
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Exámenes
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Individual Grupal
NOMBRE :
Sólo cobertura libre elección
Avansalud
Providencia,
Avansalud Vespucio
Clínica Dávila
Clinica Tabancura
90% Staff C.S.M.con convenio Preferente
Clínica Santa María
90% Sin Tope
Habitación Individual
10.13
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (h)
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Otras Prestaciones
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Dia Cama
Laboratorio
Honorarios Médicos Quirúrgicos
IGSM279011 GRAN SANTA MARÍA 02 NORMAL
Visita Interconsultor (b)
Visita Médico Tratante
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección
Medicamentos en Hospitalización
Derecho de Pabellón
Día Cama
Tope Bonificación
Procedimientos (c)
Rayos
Laboratorio
Optica (f)
Prótesis
Intervenciones quirúrgicas
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Tiempos de Espera:
Sólo cobertura libre elección
Honorarios Médicos Ambulatorios
Consulta Médica
Consulta Urgencia (e)
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Cobertura Preferencial (a) Clínica Santa María
Consulta Domicilio
Prestadores Derivados
Prestaciones Ambulatorias
Rayos
7 días 30 días
Kinesiterapia
Traslados (g)
Fonoaudiologia
15 días
Sólo cobertura libre elección
70% Sin Tope Vida Integra, Integramedica y Megasalud
Consulta Oftalmológica
CODIGO DE PLAN : IGSM279011
Firma Agente CRUZ BLANCA S.A. _________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
NOMBRE : GRAN SANTA MARÍA 02 NORMAL
Precio Total Plan de Salud Complemetario en UF según composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al
que corresponda devengar la cotización.)
El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada año y
los cambios entraran en vigencia a contar del primer dia de marzo siguiente.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos
de bonificación del Plan contratado.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado
la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(g) Con indicación médica justificada.
(h) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo
al convenio vigente con el prestador.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que
otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
NOTAS EXPLICATIVAS
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica, prótesis, traslados y atención dental.
Prestador preferente : CLINICA SANTA MARIA
C.S.M. = Medicos Staff Clínica Santa María en convenio
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.75 1.75 1.75 1.75
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.95 0.80
5 a menos de 10 0.65 0.55 0.65 0.55
10 a menos de 15 0.55 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.65
20 a menos de 25 0.60 1.40 0.55 1.15
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.60 1.55
30 a menos de 35 1.00 2.65 0.75 1.90
35 a menos de 40 1.25 2.55 0.90 1.75
40 a menos de 45 1.35 2.25 1.00 1.55
45 a menos de 50 1.60 2.45 1.20 1.70
50 a menos de 55 1.80 2.70 1.35 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.00 1.85 2.05
60 a menos de 65 3.10 3.50 2.65 2.50
65 a menos de 70 3.60 3.70 3.30 3.00
70 a menos de 75 4.20 3.80 3.95 3.50
75 a menos de 80 4.80 4.50 4.50 4.50
80 y mas 5.20 4.50 5.20 4.50
Unidad
Contte./C. Legal Carga méd.
4000 1330 UF
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 UF
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N° 536
Edad (Años) Contratante Cargas
Firma Agente CRUZ BLANCA S.A. _________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
NOMBRE : GRAN SANTA MARÍA 02 NORMAL
Precio Total Plan de Salud Complemetario en UF según composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al
que corresponda devengar la cotización.)
El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada año y
los cambios entraran en vigencia a contar del primer dia de marzo siguiente.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos
de bonificación del Plan contratado.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado
la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(g) Con indicación médica justificada.
(h) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo
al convenio vigente con el prestador.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que
otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
NOTAS EXPLICATIVAS
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica, prótesis, traslados y atención dental.
Prestador preferente : CLINICA SANTA MARIA
C.S.M. = Medicos Staff Clínica Santa María en convenio
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.75 1.75 1.75 1.75
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.95 0.80
5 a menos de 10 0.65 0.55 0.65 0.55
10 a menos de 15 0.55 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.65
20 a menos de 25 0.60 1.40 0.55 1.15
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.60 1.55
30 a menos de 35 1.00 2.65 0.75 1.90
35 a menos de 40 1.25 2.55 0.90 1.75
40 a menos de 45 1.35 2.25 1.00 1.55
45 a menos de 50 1.60 2.45 1.20 1.70
50 a menos de 55 1.80 2.70 1.35 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.00 1.85 2.05
60 a menos de 65 3.10 3.50 2.65 2.50
65 a menos de 70 3.60 3.70 3.30 3.00
70 a menos de 75 4.20 3.80 3.95 3.50
75 a menos de 80 4.80 4.50 4.50 4.50
80 y mas 5.20 4.50 5.20 4.50
Unidad
Contte./C. Legal Carga méd.
4000 1330 UF
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 UF
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N° 536
Edad (Años) Contratante Cargas