Preferente
IGSM279078
GRAN SANTA MARIA 2 7090-78
Puntuación del plan 5,4
Plan no comercializable
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 0.90
90 0.90
90 2.97
90 2.25
90 8.00
90 14.00
90 4.91
90 1.89
90 1.58
90 4.00
90 108.00
90 2.00
90 2.70
90 8.00 30.00
70 0.75
70 0.75
70 0.75
70 0.75
70 0.42 1.80
70 0.42 1.80
70 1.60
70 4.00
70 3.82
70 2.00
70 2.40 7.50
70 2.31 5.50
70 1.23
70 1.47
70 4.51 1.80
70 4.90
70 4.55
90 14.00 UF Mensual
7 días
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.75 1.75 1.75 1.75
0.95 0.80 0.95 0.80
0.65 0.55 0.65 0.55
0.55 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.65
0.60 1.40 0.55 1.15
0.80 2.15 0.60 1.55
1.00 2.65 0.75 1.90
1.25 2.55 0.90 1.75
1.35 2.25 1.00 1.55
1.60 2.45 1.20 1.70
1.80 2.70 1.35 1.90
2.40 3.00 1.85 2.05
3.10 3.50 2.65 2.50 Unidad
3.60 3.70 3.30 3.00
4.20 3.80 3.95 3.50 Cte/ carga legal Carga Médica
4.80 4.50 4.50 4.50
5.20 4.50 5.20 4.50 Sin Tope 1330 UF
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
65 - 69 años
70 - 74 años
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 9 UF75 - 79 años
80 y mas
35 - 39 años
40 - 44 años
45 - 49 años
50 - 54 años
55 - 59 años
60 - 64 años
5 - 9 años (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
10 - 14 años
15 - 19 años
20 - 24 años de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
25 - 29 años
30 - 34 años
Cargas
Años
0 -1 años Precio Total Plan de Salud en UF
2 - 4 años según Grupo familiar
(h) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura
especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD 536 Precio Base Plan
Edad Contratante
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas
hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
(g) Con indicación médica justificada.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica, prótesis, traslados y atención dental.
C.S.M. = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio
Prestador preferente : CLINICA SANTA MARIA
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Tope Mensual (h)Tiempos de Espera:
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Rayos 70% Sin Tope Vida Integra y Megasalud
Laboratorio
Otras Prestaciones
Optica (f)
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
Traslados (g)
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Kinesiterapia
Fonoaudiología
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Ambulatorios
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (e)
Día cama Psiquiatría (d) 10.13 Sólo cobertura libre elecciónPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Derecho de Pabellón Clínica Dávila
Laboratorio Habitación Individual
Rayos
Clínica Santa María Avansalud Providencia,
Avansalud Vespucio
Kinesiología
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante Sólo cobertura libre elección
Visita Interconsultor (b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos 90% Staff C.S.M.con convenio Preferente
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Clínica TabancuraProcedimientos (c)
Día Cama
90% Sin TopeUTI- UCI- Intermedio
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección Cobertura Preferencial (a) Clínica Santa María
Tope Bonificación Prestadores Derivados
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad
N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado Nº 5240, piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte ; y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman parte integrante del presente instrumento los siguientes documentos: Plan de Salud Complementario, Condiciones Generales, Declaración de Salud, Formulario Unico de Notificación, en adelante
FUN, con todos los antecedentes en él consignados, y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del
Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de SantiagoII. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : IGSM279078 ING Gran Santa María 02 7090-78
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN _______________________________________ FECHA _____________________________ LUGAR_______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 0.90
90 0.90
90 2.97
90 2.25
90 8.00
90 14.00
90 4.91
90 1.89
90 1.58
90 4.00
90 108.00
90 2.00
90 2.70
90 8.00 30.00
70 0.75
70 0.75
70 0.75
70 0.75
70 0.42 1.80
70 0.42 1.80
70 1.60
70 4.00
70 3.82
70 2.00
70 2.40 7.50
70 2.31 5.50
70 1.23
70 1.47
70 4.51 1.80
70 4.90
70 4.55
90 14.00 UF Mensual
7 días
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.75 1.75 1.75 1.75
0.95 0.80 0.95 0.80
0.65 0.55 0.65 0.55
0.55 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.65
0.60 1.40 0.55 1.15
0.80 2.15 0.60 1.55
1.00 2.65 0.75 1.90
1.25 2.55 0.90 1.75
1.35 2.25 1.00 1.55
1.60 2.45 1.20 1.70
1.80 2.70 1.35 1.90
2.40 3.00 1.85 2.05
3.10 3.50 2.65 2.50 Unidad
3.60 3.70 3.30 3.00
4.20 3.80 3.95 3.50 Cte/ carga legal Carga Médica
4.80 4.50 4.50 4.50
5.20 4.50 5.20 4.50 Sin Tope 1330 UF
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
65 - 69 años
70 - 74 años
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 9 UF75 - 79 años
80 y mas
35 - 39 años
40 - 44 años
45 - 49 años
50 - 54 años
55 - 59 años
60 - 64 años
5 - 9 años (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
10 - 14 años
15 - 19 años
20 - 24 años de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
25 - 29 años
30 - 34 años
Cargas
Años
0 -1 años Precio Total Plan de Salud en UF
2 - 4 años según Grupo familiar
(h) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura
especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD 536 Precio Base Plan
Edad Contratante
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas
hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
(g) Con indicación médica justificada.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica, prótesis, traslados y atención dental.
C.S.M. = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio
Prestador preferente : CLINICA SANTA MARIA
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Tope Mensual (h)Tiempos de Espera:
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Rayos 70% Sin Tope Vida Integra y Megasalud
Laboratorio
Otras Prestaciones
Optica (f)
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
Traslados (g)
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Kinesiterapia
Fonoaudiología
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Ambulatorios
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (e)
Día cama Psiquiatría (d) 10.13 Sólo cobertura libre elecciónPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Derecho de Pabellón Clínica Dávila
Laboratorio Habitación Individual
Rayos
Clínica Santa María Avansalud Providencia,
Avansalud Vespucio
Kinesiología
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante Sólo cobertura libre elección
Visita Interconsultor (b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos 90% Staff C.S.M.con convenio Preferente
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Clínica TabancuraProcedimientos (c)
Día Cama
90% Sin TopeUTI- UCI- Intermedio
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección Cobertura Preferencial (a) Clínica Santa María
Tope Bonificación Prestadores Derivados
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad
N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado Nº 5240, piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte ; y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman parte integrante del presente instrumento los siguientes documentos: Plan de Salud Complementario, Condiciones Generales, Declaración de Salud, Formulario Unico de Notificación, en adelante
FUN, con todos los antecedentes en él consignados, y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del
Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de SantiagoII. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : IGSM279078 ING Gran Santa María 02 7090-78
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN _______________________________________ FECHA _____________________________ LUGAR_______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________