Libre Elección
IGSU34606B
GRAN SANTIAGO ULTRA 34 B
Puntuación del plan 3,9
Plan no comercializable
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 5,67 V.A.
90 4,05 V.A.
90 1,62 V.A.
90 1,35 V.A.
90 1,44 V.A.
90 10,33 UF x Evento
90 1,08 UF
90 1,08 UF
90 5,67 V.A.
90 3,60 V.A.
90 5,67 V.A. 21,26 UF
90 2,88 V.A.
70 0,56 UF
70 0,87 UF
70 0,84 UF
70 0,84 UF
70 0,56 UF 2,80 UF
70 0,56 UF 2,80 UF
70 4,41 V.A.
70 2,24 V.A.
70 3,15 V.A.
70 1,26 V.A.
70 1,26 V.A. 3,15 UF
70 1,26 V.A. 1,64 UF
70 1,05 V.A.
70 1,12 V.A.
70 0,79 UF
70 1,75 V.A. 0,70 UF
70 1,26 V.A.
70 0,91 V.A.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día
1,80 2,70 1,35 1,90 del mes al que corresponda devengar la cotización.)
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50 Nombre del Arancel Unidad
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
---------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la
Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo
corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio
vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador considerando la
habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor ahabitación individual más simple
con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario sea igual o menor a 5,67 UF y (III) que la hospitalización sea dentro del territorio
nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos
por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad
de Libre elección.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
Psicología Ambulatoria
UF
Traslados
Prótesis
NOTAS EXPLICATIVAS
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia ( e )
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Medicamentos en Hospitalización
PRESTACIONES AMBULATORIAS
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( b )
Kinesiterapia
Fonoaudiología
13,50 UF
90% VALOR FACTURA si día cama es
igual o menor a UF 5,67
AMPLIACION DE COBERTURA
(ORDENES DE ATENCION)
a.-)
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
Día Cama
Derecho de Pabellón
AÑO/BENEFIC. ( UF)
TOPE BONIFICACION
( UF)
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
INDIVIDUAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
CODIGO DE PLAN
TIPO DE PLAN
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( c )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Psiquiatría ( d )
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Clínica de Recuperación
Procedimientos ( b )
Laboratorio
Rayos
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
GRAN SANTIAGO ULTRA 34 B 7090
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70
MATRIMONIAL
IGSU34606B
VECES EL ARANCEL
MAX BONIF
Laboratorio
Rayos
80 y más
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
7,56
Óptica ( g )
Quimioterapia Tope Mensual
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
ISAPRE CRUZ
BLANCA - 9 UF
940 UF1880 UF
Cont/ carga legal
Tope General por Beneficiario
Carga medica
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
0 a menos de 2
2 a menos de 5
10 a menos de 15
5 a menos de 10
Edad (Años) CargasContratante
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
75 a menos de 80
40 a menos de 45
45 a menos de 50
30 a menos de 35
35 a menos de 40
55 a menos de 60
50 a menos de 55
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 5,67 V.A.
90 4,05 V.A.
90 1,62 V.A.
90 1,35 V.A.
90 1,44 V.A.
90 10,33 UF x Evento
90 1,08 UF
90 1,08 UF
90 5,67 V.A.
90 3,60 V.A.
90 5,67 V.A. 21,26 UF
90 2,88 V.A.
70 0,56 UF
70 0,87 UF
70 0,84 UF
70 0,84 UF
70 0,56 UF 2,80 UF
70 0,56 UF 2,80 UF
70 4,41 V.A.
70 2,24 V.A.
70 3,15 V.A.
70 1,26 V.A.
70 1,26 V.A. 3,15 UF
70 1,26 V.A. 1,64 UF
70 1,05 V.A.
70 1,12 V.A.
70 0,79 UF
70 1,75 V.A. 0,70 UF
70 1,26 V.A.
70 0,91 V.A.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día
1,80 2,70 1,35 1,90 del mes al que corresponda devengar la cotización.)
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50 Nombre del Arancel Unidad
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
---------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la
Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo
corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio
vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador considerando la
habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor ahabitación individual más simple
con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario sea igual o menor a 5,67 UF y (III) que la hospitalización sea dentro del territorio
nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos
por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad
de Libre elección.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
Psicología Ambulatoria
UF
Traslados
Prótesis
NOTAS EXPLICATIVAS
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia ( e )
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Medicamentos en Hospitalización
PRESTACIONES AMBULATORIAS
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( b )
Kinesiterapia
Fonoaudiología
13,50 UF
90% VALOR FACTURA si día cama es
igual o menor a UF 5,67
AMPLIACION DE COBERTURA
(ORDENES DE ATENCION)
a.-)
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
Día Cama
Derecho de Pabellón
AÑO/BENEFIC. ( UF)
TOPE BONIFICACION
( UF)
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
INDIVIDUAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
CODIGO DE PLAN
TIPO DE PLAN
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( c )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Psiquiatría ( d )
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Clínica de Recuperación
Procedimientos ( b )
Laboratorio
Rayos
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
GRAN SANTIAGO ULTRA 34 B 7090
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70
MATRIMONIAL
IGSU34606B
VECES EL ARANCEL
MAX BONIF
Laboratorio
Rayos
80 y más
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
7,56
Óptica ( g )
Quimioterapia Tope Mensual
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
ISAPRE CRUZ
BLANCA - 9 UF
940 UF1880 UF
Cont/ carga legal
Tope General por Beneficiario
Carga medica
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
0 a menos de 2
2 a menos de 5
10 a menos de 15
5 a menos de 10
Edad (Años) CargasContratante
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
75 a menos de 80
40 a menos de 45
45 a menos de 50
30 a menos de 35
35 a menos de 40
55 a menos de 60
50 a menos de 55