Libre ElecciónCódigo IJF0179078
JOVEN FULL 01 7090-78
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$334.179/mes
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
% DE BONIF.
VALOR REAL
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90 16,20 V,A,
90 60,75 UF
90 9,36 V,A,
70
70
70
70
70 2,52 UF 12,60 UF
70 2,52 UF 12,60 UF
70 12,60 V,A,
70 7,28 V,A,
70 12,25 V,A,
70 5,81 V,A,
70 5,81 V,A, 7,55 UF
70 5,81 V,A, 14,53 UF
70 5,25 V,A,
70 4,55 V,A,
70 4,55 V,A,
70
70 5,60 V,A, 2,24 UF
70 5,60 V,A,
70 5,25 V,A,
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
1,80 2,70 1,35 1,90 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50 Nombre del Arancel Unidad
3,60 3,70 3,30 3,00 Carga Médica
4,20 3,80 3,95 3,50 4200 UF
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
60,75 UF
80 y mas
65 a menos de 70
70 a menos de 75
ISAPRE CRUZ
BLANCA -9
75 a menos de 80 El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada
año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
Sin Tope UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin TopeRayos
Óptica ( g )
Medicamentos Ambulatorios ( f )
4,86 UF
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Medicamentos en Hospitalización
Visita Interconsultor ( c )
Día Cama Psiquiatría ( d )
FECHA ___________________
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
LUGAR____________________________________________
TOPE BONIFICACION
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
55 a menos de 60
N° FUN ________________________________
35 a menos de 40
40 a menos de 45
Contratante
0 a menos de 2
2 a menos de 5
60 a menos de 65 Tope General por Beneficiario
Contratante/Carga Legal
25 a menos de 30
50 a menos de 55
30 a menos de 35
Fonoaudiología
Derecho de Pabellón
Cargas
Ecotomografía En Control de Embarazo
45 a menos de 50
3,78 UF
3,78 UF
OTRAS PRESTACIONES
20 a menos de 25
5 a menos de 10
Consulta Urgencia ( e )
Consulta Médica
Laboratorio
4,86 UF
Sin Tope
Prótesis
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Ambulatorios
Día Cama
Procedimientos ( b )
Consulta Oftalmológica
Psicología Ambulatoria
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Visita Médico Tratante
Día Cama
60,75 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( b )
Laboratorio
AÑO/BENEFIC. ( UF)
MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
(ORDENES DE ATENCION)
Sin Tope
( UF) VECES EL ARANCEL
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
70
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas
del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se
atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para
todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
JOVEN FULL 01 7090-78NOMBRE :
MATRIMONIAL
CODIGO DE PLAN : IJF0179078
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
60,75 UF
Rayos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
51,03 UF
Traslados
Quimioterapia Tope Mensual
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. En el caso del item consulta, afecto al 70% sin tope, tendrá un tope de
bonificación de 2.50 UF. La cobertura Internacional hospitalaria de los items afectos al 90% , Sin Tope, tendran un tope de bonificación de un 90% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile,
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la
Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad (Años)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
NOTAS EXPLICATIVAS
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición
del grupo familiar
15 a menos de 20
10 a menos de 15
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga
Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
% DE BONIF.
VALOR REAL
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90 16,20 V,A,
90 60,75 UF
90 9,36 V,A,
70
70
70
70
70 2,52 UF 12,60 UF
70 2,52 UF 12,60 UF
70 12,60 V,A,
70 7,28 V,A,
70 12,25 V,A,
70 5,81 V,A,
70 5,81 V,A, 7,55 UF
70 5,81 V,A, 14,53 UF
70 5,25 V,A,
70 4,55 V,A,
70 4,55 V,A,
70
70 5,60 V,A, 2,24 UF
70 5,60 V,A,
70 5,25 V,A,
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
1,80 2,70 1,35 1,90 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50 Nombre del Arancel Unidad
3,60 3,70 3,30 3,00 Carga Médica
4,20 3,80 3,95 3,50 4200 UF
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
60,75 UF
80 y mas
65 a menos de 70
70 a menos de 75
ISAPRE CRUZ
BLANCA -9
75 a menos de 80 El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada
año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
Sin Tope UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin TopeRayos
Óptica ( g )
Medicamentos Ambulatorios ( f )
4,86 UF
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Medicamentos en Hospitalización
Visita Interconsultor ( c )
Día Cama Psiquiatría ( d )
FECHA ___________________
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
LUGAR____________________________________________
TOPE BONIFICACION
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
55 a menos de 60
N° FUN ________________________________
35 a menos de 40
40 a menos de 45
Contratante
0 a menos de 2
2 a menos de 5
60 a menos de 65 Tope General por Beneficiario
Contratante/Carga Legal
25 a menos de 30
50 a menos de 55
30 a menos de 35
Fonoaudiología
Derecho de Pabellón
Cargas
Ecotomografía En Control de Embarazo
45 a menos de 50
3,78 UF
3,78 UF
OTRAS PRESTACIONES
20 a menos de 25
5 a menos de 10
Consulta Urgencia ( e )
Consulta Médica
Laboratorio
4,86 UF
Sin Tope
Prótesis
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Ambulatorios
Día Cama
Procedimientos ( b )
Consulta Oftalmológica
Psicología Ambulatoria
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Visita Médico Tratante
Día Cama
60,75 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( b )
Laboratorio
AÑO/BENEFIC. ( UF)
MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
(ORDENES DE ATENCION)
Sin Tope
( UF) VECES EL ARANCEL
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
70
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas
del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se
atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para
todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
JOVEN FULL 01 7090-78NOMBRE :
MATRIMONIAL
CODIGO DE PLAN : IJF0179078
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
60,75 UF
Rayos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
51,03 UF
Traslados
Quimioterapia Tope Mensual
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. En el caso del item consulta, afecto al 70% sin tope, tendrá un tope de
bonificación de 2.50 UF. La cobertura Internacional hospitalaria de los items afectos al 90% , Sin Tope, tendran un tope de bonificación de un 90% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile,
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la
Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad (Años)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
NOTAS EXPLICATIVAS
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición
del grupo familiar
15 a menos de 20
10 a menos de 15
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga
Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.