Libre ElecciónCódigo IJF0379078
JOVEN FULL 03 7090-78
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$219.750/mes
FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
INDIVIDUAL GRUPAL
% DE BONIF. AMPLIACION DE COBERTURA (a)
VALOR REAL (ORDENES DE ATENCION)
90
90
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90
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70
70
70
70
70 11,20
70 11,20
70
70
70
70
70 6,83
70 13,13
70
70
70
70 5,25 2,10
70 4,90
70 4,55
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
Unidad
Carga Médica
3700 UF
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia N° 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte; y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle término por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y sus modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC), El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben
ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________RUT: __________________________________
JOVEN FULL 03 7090-78
TIPO DE PLAN : MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALARIAS TOPE BONIFICACION
CODIGO DE PLAN : IJF0379078 NOMBRE :
Rayos Sin Tope
MAX BONIF
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO / BENEFIC. ( UF)
Laboratorio Sin Tope
Día Cama Sin Tope
Medicamentos en Hospitalización Sin Tope
Derecho de Pabellón Sin Tope
Procedimientos (d ) Sin Tope
54,00
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (c) 14,40
Visita Médico Tratante 4,05
Día Cama Clínica de Recuperación 60,75 60,75
Visita Interconsultor(b) 4,05
Día Cama Psiquiatría (c) 54,00
Consulta Oftalmológica 3,26
Honorarios Médicos Quirúrgicos 8,28
Consulta Urgencia (e) 3,15
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 2,10
Psiquiatría Ambulatoria 2,24
Psicología Ambulatoria 2,24
Día Cama 12,60
Honorarios Médicos Ambulatorios 6,44
Derecho de Pabellón 12,25
Procedimientos(d ) 5,25
Rayos 4,20
Fonoaudiología 5,25
Kinesiterapia 5,25
Consulta Domicilio 3,15
Medicamentos Ambulatorios(f) Sin Tope
Laboratorio 4,90
OTRAS PRESTACIONES
Óptica(g)
Prótesis
Traslados
NOTAS EXPLICATIVAS
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 43,47
Quimioterapia Tope Mensual (h)
Años
0-1 años
2-4 años
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
h) Por beneficiario, tope mensual, con indicación médica.
5 - 9 años
10 - 14 años
15 - 19 años
20 - 24 años
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria de los ítems afectos al 90% , Sin
Tope, tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope en medicamentos de 360 UF.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores
ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el
beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES -
CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud en UF
45 - 49 años
50 - 54 años
25 - 29 años
30 - 34 años
35 - 39 años
40 - 44 años
55 - 59 años
60 - 64 años Precio Total Plan de Salud en UF según
65 - 69 años composición del grupo familiar
UF
Sin Tope
70 - 74 años (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
75 - 79 años del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
80 y mas
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA -9
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
INDIVIDUAL GRUPAL
% DE BONIF. AMPLIACION DE COBERTURA (a)
VALOR REAL (ORDENES DE ATENCION)
90
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70
70
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70
70 11,20
70 11,20
70
70
70
70
70 6,83
70 13,13
70
70
70
70 5,25 2,10
70 4,90
70 4,55
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
Unidad
Carga Médica
3700 UF
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia N° 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte; y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle término por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y sus modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC), El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben
ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________RUT: __________________________________
JOVEN FULL 03 7090-78
TIPO DE PLAN : MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALARIAS TOPE BONIFICACION
CODIGO DE PLAN : IJF0379078 NOMBRE :
Rayos Sin Tope
MAX BONIF
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO / BENEFIC. ( UF)
Laboratorio Sin Tope
Día Cama Sin Tope
Medicamentos en Hospitalización Sin Tope
Derecho de Pabellón Sin Tope
Procedimientos (d ) Sin Tope
54,00
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (c) 14,40
Visita Médico Tratante 4,05
Día Cama Clínica de Recuperación 60,75 60,75
Visita Interconsultor(b) 4,05
Día Cama Psiquiatría (c) 54,00
Consulta Oftalmológica 3,26
Honorarios Médicos Quirúrgicos 8,28
Consulta Urgencia (e) 3,15
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 2,10
Psiquiatría Ambulatoria 2,24
Psicología Ambulatoria 2,24
Día Cama 12,60
Honorarios Médicos Ambulatorios 6,44
Derecho de Pabellón 12,25
Procedimientos(d ) 5,25
Rayos 4,20
Fonoaudiología 5,25
Kinesiterapia 5,25
Consulta Domicilio 3,15
Medicamentos Ambulatorios(f) Sin Tope
Laboratorio 4,90
OTRAS PRESTACIONES
Óptica(g)
Prótesis
Traslados
NOTAS EXPLICATIVAS
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 43,47
Quimioterapia Tope Mensual (h)
Años
0-1 años
2-4 años
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
h) Por beneficiario, tope mensual, con indicación médica.
5 - 9 años
10 - 14 años
15 - 19 años
20 - 24 años
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria de los ítems afectos al 90% , Sin
Tope, tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope en medicamentos de 360 UF.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores
ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el
beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES -
CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud en UF
45 - 49 años
50 - 54 años
25 - 29 años
30 - 34 años
35 - 39 años
40 - 44 años
55 - 59 años
60 - 64 años Precio Total Plan de Salud en UF según
65 - 69 años composición del grupo familiar
UF
Sin Tope
70 - 74 años (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
75 - 79 años del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
80 y mas
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA -9