Libre ElecciónCódigo IJU04E7090
JOVEN ULTRA 04 M ESPECIAL 7090
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$261.383/mes
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
% DE BONIF.
VALOR REAL
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90 11,25
90 54,00
90 8,55
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 4,00 1,40 4,00 4,00 4,00
1 a 17 4,00 1,40 4,00 4,00 4,00
18 a 23 4,00 1,40 4,00 4,00 1,30
24 a 34 4,00 2,31 4,00 4,00 4,00
A 35 a 44 1,00 1,89 4,00 4,00 4,00
Ñ 45 a 47 4,00 1,89 4,00 4,00 4,00
O 48 a 55 4,00 2,70 4,00 4,00 4,00
S 56 a 59 4,00 3,00 4,00 4,00 4,00
60 a 69 4,00 3,50 4,00 4,00 4,00
70 a 79 4,00 3,50 4,00 4,00 4,00 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
80 y más 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
Carga Médica
2660 UF
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Ambulatorios
Sin Tope UF
Contratante/Carga Legal
Prótesis
e) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
4,55
NOTAS EXPLICATIVAS
1,40
2,17
Sin Tope
6,65
Óptica ( f )
OTRAS PRESTACIONES
10,50
5,46
8,75
34,02
1,75
2,10
Quimioterapia Tope Mensual
Traslados
Laboratorio
Día Cama
Medicamentos Ambulatorios ( e )
Rayos
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( c )
Psicología Ambulatoria
Consulta Domicilio
Consulta Oftalmológica
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Derecho de Pabellón
Nombre del ArancelTope General por Beneficiario
ISAPRE CRUZ BLANCA -9
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
Contratante
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
d) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
f) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Procedimientos ( a )
Laboratorio
Día Cama Clínica de Recuperación
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( b )
Día Cama Psiquiatría ( c )
Rayos
Medicamentos en Hospitalización
Fonoaudiología
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( a )
1,75
4,20
11,20
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call Center Salud.
4,55
4,55
1,82
3,36
70
4,20
3,50
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente,
en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional,
El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes
fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
CODIGO DE PLAN : IJU04E7090 JOVEN ULTRA 4 M ESPECIAL 7090
Día Cama
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Urgencia ( d )
Consulta Médica
4,20
8,75
2,10
11,20
42,19
54,00
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
42,19
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria de los items afectos al 90% ,
Sin Tope, tendran un tope de bonificación de un 90% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope en medicamentos de 360 UF.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de
los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha
determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para
enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se
otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 529
Edad Cargas
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con este
sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un
plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Se excluye de la ampliación de cobertura y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección.
Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
Sin Tope
2,70
2,70
NOMBRE :
% DE BONIF.
VALOR REAL
90
90
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90
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90 54,00
90 8,55
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70
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Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 4,00 1,40 4,00 4,00 4,00
1 a 17 4,00 1,40 4,00 4,00 4,00
18 a 23 4,00 1,40 4,00 4,00 1,30
24 a 34 4,00 2,31 4,00 4,00 4,00
A 35 a 44 1,00 1,89 4,00 4,00 4,00
Ñ 45 a 47 4,00 1,89 4,00 4,00 4,00
O 48 a 55 4,00 2,70 4,00 4,00 4,00
S 56 a 59 4,00 3,00 4,00 4,00 4,00
60 a 69 4,00 3,50 4,00 4,00 4,00
70 a 79 4,00 3,50 4,00 4,00 4,00 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
80 y más 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
Carga Médica
2660 UF
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Ambulatorios
Sin Tope UF
Contratante/Carga Legal
Prótesis
e) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
4,55
NOTAS EXPLICATIVAS
1,40
2,17
Sin Tope
6,65
Óptica ( f )
OTRAS PRESTACIONES
10,50
5,46
8,75
34,02
1,75
2,10
Quimioterapia Tope Mensual
Traslados
Laboratorio
Día Cama
Medicamentos Ambulatorios ( e )
Rayos
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( c )
Psicología Ambulatoria
Consulta Domicilio
Consulta Oftalmológica
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Derecho de Pabellón
Nombre del ArancelTope General por Beneficiario
ISAPRE CRUZ BLANCA -9
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
Contratante
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
d) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
f) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Procedimientos ( a )
Laboratorio
Día Cama Clínica de Recuperación
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( b )
Día Cama Psiquiatría ( c )
Rayos
Medicamentos en Hospitalización
Fonoaudiología
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( a )
1,75
4,20
11,20
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call Center Salud.
4,55
4,55
1,82
3,36
70
4,20
3,50
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente,
en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional,
El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes
fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
CODIGO DE PLAN : IJU04E7090 JOVEN ULTRA 4 M ESPECIAL 7090
Día Cama
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Urgencia ( d )
Consulta Médica
4,20
8,75
2,10
11,20
42,19
54,00
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
42,19
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria de los items afectos al 90% ,
Sin Tope, tendran un tope de bonificación de un 90% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope en medicamentos de 360 UF.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de
los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha
determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para
enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se
otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 529
Edad Cargas
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con este
sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un
plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Se excluye de la ampliación de cobertura y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección.
Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
Sin Tope
2,70
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