Libre ElecciónCódigo ILF010506B
LIBRE FULL 01 B NORMAL 7090
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$278.448/mes
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL COLECTIVO
% de Bonif. Max. Bonif AMPLIACION DE
Valor Real Año/Benef/UF COBERTURA
90 4,82 UF
90 4,82 UF
90 8,28 VA
90 67,50 UF
90 18,00 VA
90 54,00 UF 54,00 UF
70 2,50 UF
70 3,88 UF
70 3,75 UF
70 3,75 UF
70 2,80 UF 14,00 UF
70 2,80 UF 14,00 UF
70 10,50 VA
70 6,44 VA
70 10,50 VA
70 5,95 VA
70 5,95 VA 7,74 UF
70 5,95 VA 14,88 UF
70 5,95 VA
70 4,55 VA
70 4,38 UF
70 8,40 VA 3,36 UF
70 12,60 VA
70 12,25 VA
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
1,25 2,55 0,90 1,75 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70 Nombre del Arancel Unidad
1,80 2,70 1,35 1,90 Carga Médica
2,40 3,00 1,85 2,05 2620
3,10 3,50 2,65 2,50
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
50 a menos de 55
ILF010506B
Honorarios Médicos Ambulatorios
Psicología Ambulatoria
15 a menos de 20
40 a menos de 45
Rayos
Procedimientos(b )
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre
gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Años
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo
dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud,
la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.______________________________________________________Firma Contratante _____________________________________
ISAPRE CRUZ
BLANCA - 9
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
20 a menos de 25
Medicamentos Ambulatorios(f)
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
N° FUN ________________________________ FECHA _________________
NOMBRE: _________________________________________________________________________________
90 % LIBRE ELECCION
LUGAR____________________________________________
NOMBRE :
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del
Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional
para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el
Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada
oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de
Santiago.
RUT: __________________________________
LIBRE FULL 01 B NORMAL 7090
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS a)
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimiento de ortopedia y traumatología.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
OTRAS PRESTACIONES
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene
cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o
superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la
Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones
y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Contratante/Carga Legal
Tope General por Beneficiario UF
UF
Sin Tope
45 a menos de 50
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según composición del grupo familiar
Nombre : Nombre :
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria en los
items afectos al 90% libre elección, tendrán un tope de bonificación de un 90% Clinica Las Condes, con tope de medicamentos de 360 UF.
35 a menos de 40
25 a menos de 30
30 a menos de 35
2 a menos de 5
0 a menos de 2
5 a menos de 10
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
10 a menos de 15
67,50 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Urgencia (e)
Consulta Oftalmológica
Día Cama Clínica de Recuperación
Visita Interconsultor(c)
Visita Médico Tratante
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d)
Consulta Médica
Consulta Domicilio
CODIGO DE PLAN :
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Psiquiatría(d)
Veces Arancel
Derecho de Pabellón
Medicamentos en Hospitalización
Procedimientos (b )
Laboratorio
Tope Bonificación
UF
Rayos
Día Cama
Día Cama
Derecho de Pabellón
Edad
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
a) En hospitalizaciones, 90% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, exámenes, procedimientos y medicamentos durante la hospitalización en el territorio
nacional.Se excluye del 90% factura, los gastos no médicos.
Traslados
70
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
222,45 UF
NOTAS EXPLICATIVAS
Quimioterapia Tope Mensual
Prótesis
Óptica(g)
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
55 a menos de 60
80 y mas
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero
Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la
otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
Cargas
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL COLECTIVO
% de Bonif. Max. Bonif AMPLIACION DE
Valor Real Año/Benef/UF COBERTURA
90 4,82 UF
90 4,82 UF
90 8,28 VA
90 67,50 UF
90 18,00 VA
90 54,00 UF 54,00 UF
70 2,50 UF
70 3,88 UF
70 3,75 UF
70 3,75 UF
70 2,80 UF 14,00 UF
70 2,80 UF 14,00 UF
70 10,50 VA
70 6,44 VA
70 10,50 VA
70 5,95 VA
70 5,95 VA 7,74 UF
70 5,95 VA 14,88 UF
70 5,95 VA
70 4,55 VA
70 4,38 UF
70 8,40 VA 3,36 UF
70 12,60 VA
70 12,25 VA
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
1,25 2,55 0,90 1,75 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70 Nombre del Arancel Unidad
1,80 2,70 1,35 1,90 Carga Médica
2,40 3,00 1,85 2,05 2620
3,10 3,50 2,65 2,50
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
50 a menos de 55
ILF010506B
Honorarios Médicos Ambulatorios
Psicología Ambulatoria
15 a menos de 20
40 a menos de 45
Rayos
Procedimientos(b )
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre
gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Años
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo
dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud,
la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.______________________________________________________Firma Contratante _____________________________________
ISAPRE CRUZ
BLANCA - 9
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
20 a menos de 25
Medicamentos Ambulatorios(f)
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
N° FUN ________________________________ FECHA _________________
NOMBRE: _________________________________________________________________________________
90 % LIBRE ELECCION
LUGAR____________________________________________
NOMBRE :
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del
Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional
para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el
Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada
oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de
Santiago.
RUT: __________________________________
LIBRE FULL 01 B NORMAL 7090
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS a)
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimiento de ortopedia y traumatología.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
OTRAS PRESTACIONES
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene
cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o
superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la
Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones
y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Contratante/Carga Legal
Tope General por Beneficiario UF
UF
Sin Tope
45 a menos de 50
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según composición del grupo familiar
Nombre : Nombre :
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria en los
items afectos al 90% libre elección, tendrán un tope de bonificación de un 90% Clinica Las Condes, con tope de medicamentos de 360 UF.
35 a menos de 40
25 a menos de 30
30 a menos de 35
2 a menos de 5
0 a menos de 2
5 a menos de 10
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
10 a menos de 15
67,50 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Urgencia (e)
Consulta Oftalmológica
Día Cama Clínica de Recuperación
Visita Interconsultor(c)
Visita Médico Tratante
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d)
Consulta Médica
Consulta Domicilio
CODIGO DE PLAN :
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Psiquiatría(d)
Veces Arancel
Derecho de Pabellón
Medicamentos en Hospitalización
Procedimientos (b )
Laboratorio
Tope Bonificación
UF
Rayos
Día Cama
Día Cama
Derecho de Pabellón
Edad
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
a) En hospitalizaciones, 90% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, exámenes, procedimientos y medicamentos durante la hospitalización en el territorio
nacional.Se excluye del 90% factura, los gastos no médicos.
Traslados
70
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
222,45 UF
NOTAS EXPLICATIVAS
Quimioterapia Tope Mensual
Prótesis
Óptica(g)
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
55 a menos de 60
80 y mas
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero
Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la
otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
Cargas