Libre Elección
ILF01A7090
LIBRE FULL 01 ALTERNATIVO 7090
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
LUGAR____________________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
INDIVIDUAL COLECTIVO
% de Bonif. AMPLIACION DE
Valor Real COBERTURA
90 4,82 UF
90 4,82 UF
90 8,28 VA
90 67,50 UF 67,50 UF
90 18,00 VA 67,50 UF
90 54,00 UF 54,00 UF
90 4,88 VA
90 5,13 VA
90 2,76 VA
90 76,49
70 2,50 UF
70 3,88 UF
70 3,75 UF
70 3,75 UF
70 2,80 UF 14,00 UF
70 2,80 UF 14,00 UF
70 10,50 VA
70 6,44 VA
70 10,50 VA
70 5,95 VA
70 5,95 VA 7,74 UF
70 5,95 VA 14,88 UF
70 5,95 VA
70 4,55 VA
70 4,38 UF
70 8,40 VA 3,36 UF
70 12,60 VA
70 12,60 VA
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 1,96 1,54 0,80 1,05
25 a 34 1,00 2,45 1,82 0,90 1,75
A 35 a 40 1,20 2,24 1,61 1,20 1,61
Ñ 41 a 47 1,30 2,40 1,68 1,10 1,68
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 1,80 2,40
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,40 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,80 3,00
70 a 79 5,00 4,60 4,60 5,00 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 6,00 5,30
Unidad
Carga Médica
2620
________________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Max. Bonif
UF Veces Arancel Año/Benef/UF
CODIGO DE PLAN : ILF01A7090 NOMBRE :
Derecho de Pabellón
Procedimientos (b )
Laboratorio
Rayos
PLAN LIBRE FULL 01 ALTERNATIVO 7090
TIPO DE PLAN : MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS a) Tope Bonificación
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
Día Cama
Visita Interconsultor(c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Psiquiatría(d)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (f)
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
ATENCION INTEGRAL DE PARTO (e)
Día Cama
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
Rayos
Medicamentos UF por evento
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Medicamentos Ambulatorios(g)
OTRAS PRESTACIONES
Psicología Ambulatoria
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos(b )
Optica(h)
Prótesis
Traslados
NOTAS EXPLICATIVAS
a) En hospitalizaciones, 90% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, exámenes, procedimientos y medicamentos durante la hospitalización en el territorio nacional.Se
excluye del 90% factura, los gastos no médicos.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos
por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 222,45 UF
Quimioterapia Tope Mensual
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Contratante Cargas
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad
de Libre elección.
e) La atención integral de parto incluye el parto normal, cesárea, aborto, embarazo ectópico, diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto.
f) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimiento de ortopedia y traumatología.
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 UF
Sin Tope
Precio Base Plan de Salud en UF
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los
cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre
está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las
que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario UF Nombre del Arancel
Contratante/Carga Legal
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes
que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan."
90 % LIBRE ELECCION SIN TOPE
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se
otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá
suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre
los siguientes planes de salud:
h) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria en los items
afectos al 90% libre elección, tendrán un tope de bonificación de un 90% Clínica Las Condes, con tope de medicamentos de 360 UF.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
INDIVIDUAL COLECTIVO
% de Bonif. AMPLIACION DE
Valor Real COBERTURA
90 4,82 UF
90 4,82 UF
90 8,28 VA
90 67,50 UF 67,50 UF
90 18,00 VA 67,50 UF
90 54,00 UF 54,00 UF
90 4,88 VA
90 5,13 VA
90 2,76 VA
90 76,49
70 2,50 UF
70 3,88 UF
70 3,75 UF
70 3,75 UF
70 2,80 UF 14,00 UF
70 2,80 UF 14,00 UF
70 10,50 VA
70 6,44 VA
70 10,50 VA
70 5,95 VA
70 5,95 VA 7,74 UF
70 5,95 VA 14,88 UF
70 5,95 VA
70 4,55 VA
70 4,38 UF
70 8,40 VA 3,36 UF
70 12,60 VA
70 12,60 VA
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 1,96 1,54 0,80 1,05
25 a 34 1,00 2,45 1,82 0,90 1,75
A 35 a 40 1,20 2,24 1,61 1,20 1,61
Ñ 41 a 47 1,30 2,40 1,68 1,10 1,68
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 1,80 2,40
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,40 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,80 3,00
70 a 79 5,00 4,60 4,60 5,00 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 6,00 5,30
Unidad
Carga Médica
2620
________________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Max. Bonif
UF Veces Arancel Año/Benef/UF
CODIGO DE PLAN : ILF01A7090 NOMBRE :
Derecho de Pabellón
Procedimientos (b )
Laboratorio
Rayos
PLAN LIBRE FULL 01 ALTERNATIVO 7090
TIPO DE PLAN : MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS a) Tope Bonificación
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
Día Cama
Visita Interconsultor(c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Psiquiatría(d)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (f)
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
ATENCION INTEGRAL DE PARTO (e)
Día Cama
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
Rayos
Medicamentos UF por evento
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Medicamentos Ambulatorios(g)
OTRAS PRESTACIONES
Psicología Ambulatoria
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos(b )
Optica(h)
Prótesis
Traslados
NOTAS EXPLICATIVAS
a) En hospitalizaciones, 90% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, exámenes, procedimientos y medicamentos durante la hospitalización en el territorio nacional.Se
excluye del 90% factura, los gastos no médicos.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos
por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 222,45 UF
Quimioterapia Tope Mensual
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Contratante Cargas
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad
de Libre elección.
e) La atención integral de parto incluye el parto normal, cesárea, aborto, embarazo ectópico, diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto.
f) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimiento de ortopedia y traumatología.
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 UF
Sin Tope
Precio Base Plan de Salud en UF
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los
cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre
está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las
que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario UF Nombre del Arancel
Contratante/Carga Legal
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes
que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan."
90 % LIBRE ELECCION SIN TOPE
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se
otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá
suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre
los siguientes planes de salud:
h) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria en los items
afectos al 90% libre elección, tendrán un tope de bonificación de un 90% Clínica Las Condes, con tope de medicamentos de 360 UF.