Libre ElecciónCódigo ILF03A7090
LIBRE FULL 03 ALTERNATIVO 7090
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$305.077/mes
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
INDIVIDUAL COLECTIVO
% de Bonif. AMPLIACION DE
Valor Real COBERTURA
90 2,52 UF
90 2,52 UF
90 8,64 VA
90 60,75 UF 60,75 UF
90 16,20 VA 60,75 UF
90 54,00 UF 54,00 UF
90 4,88 VA
90 5,13 VA
90 2,88 VA
90 76,49
70 1,31 UF
70 2,03 UF
70 1,96 UF
70 1,96 UF
70 2,52 UF 12,60 UF
70 2,52 UF 12,60 UF
70 10,50 VA
70 6,72 VA
70 10,50 VA
70 5,95 VA
70 5,95 VA 7,74 UF
70 5,95 VA 14,88 UF
70 5,64 VA
70 4,06 VA
70 13,13 UF
70 6,57 VA 2,63 UF
70 4,55 VA
70 4,55 VA
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 1,96 1,54 0,80 1,05
25 a 34 1,00 2,45 1,82 0,90 1,75
A 35 a 40 1,20 2,24 1,61 1,20 1,61
Ñ 41 a 47 1,30 2,40 1,68 1,10 1,68
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 1,80 2,40
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,40 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,80 3,00
70 a 79 5,00 4,60 4,60 5,00 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 6,00 5,30
Unidad
Carga Médica
2340
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben
ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
90 % LIBRE ELECCION SIN TOPE
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA Firma Contratante
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario UF Nombre del Arancel
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 UF
Sin Tope
Precio Base Plan de Salud en UF
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
h) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria en los items
afectos al 90% libre elección, tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope de medicamentos de 360 UF.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Contratante Cargas
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga
Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) La atención integral de parto incluye el parto normal, cesárea, aborto, embarazo ectópico, diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto.
f) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimiento de ortopedia y traumatología.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) En hospitalizaciones, 90% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, exámenes, procedimientos y medicamentos durante la hospitalización en el territorio nacional.Se
excluye del 90% factura, los gastos no médicos.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos
por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 222,34 UF
Quimioterapia Tope Mensual
Optica(h)
Prótesis
Traslados
Medicamentos Ambulatorios(g)
OTRAS PRESTACIONES
Psicología Ambulatoria
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos(b )
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
Rayos
Medicamentos UF por evento
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (f)
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
ATENCION INTEGRAL DE PARTO (e)
Día Cama
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos
Visita Interconsultor(c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Psiquiatría(d)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Visita Médico Tratante
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (b )
Laboratorio
Rayos
Medicamentos en Hospitalización
TIPO DE PLAN : MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS a) Tope Bonificación Max. Bonif
UF Veces Arancel Año/Benef/UF
ILF03A7090 NOMBRE :
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
PLAN LIBRE FULL 03 ALTERNATIVO 7090CODIGO DE PLAN :
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
INDIVIDUAL COLECTIVO
% de Bonif. AMPLIACION DE
Valor Real COBERTURA
90 2,52 UF
90 2,52 UF
90 8,64 VA
90 60,75 UF 60,75 UF
90 16,20 VA 60,75 UF
90 54,00 UF 54,00 UF
90 4,88 VA
90 5,13 VA
90 2,88 VA
90 76,49
70 1,31 UF
70 2,03 UF
70 1,96 UF
70 1,96 UF
70 2,52 UF 12,60 UF
70 2,52 UF 12,60 UF
70 10,50 VA
70 6,72 VA
70 10,50 VA
70 5,95 VA
70 5,95 VA 7,74 UF
70 5,95 VA 14,88 UF
70 5,64 VA
70 4,06 VA
70 13,13 UF
70 6,57 VA 2,63 UF
70 4,55 VA
70 4,55 VA
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 1,96 1,54 0,80 1,05
25 a 34 1,00 2,45 1,82 0,90 1,75
A 35 a 40 1,20 2,24 1,61 1,20 1,61
Ñ 41 a 47 1,30 2,40 1,68 1,10 1,68
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 1,80 2,40
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,40 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,80 3,00
70 a 79 5,00 4,60 4,60 5,00 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 6,00 5,30
Unidad
Carga Médica
2340
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben
ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
90 % LIBRE ELECCION SIN TOPE
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA Firma Contratante
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario UF Nombre del Arancel
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 UF
Sin Tope
Precio Base Plan de Salud en UF
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
h) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria en los items
afectos al 90% libre elección, tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope de medicamentos de 360 UF.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Contratante Cargas
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga
Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) La atención integral de parto incluye el parto normal, cesárea, aborto, embarazo ectópico, diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto.
f) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimiento de ortopedia y traumatología.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) En hospitalizaciones, 90% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, exámenes, procedimientos y medicamentos durante la hospitalización en el territorio nacional.Se
excluye del 90% factura, los gastos no médicos.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos
por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 222,34 UF
Quimioterapia Tope Mensual
Optica(h)
Prótesis
Traslados
Medicamentos Ambulatorios(g)
OTRAS PRESTACIONES
Psicología Ambulatoria
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos(b )
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
Rayos
Medicamentos UF por evento
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (f)
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
ATENCION INTEGRAL DE PARTO (e)
Día Cama
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos
Visita Interconsultor(c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Psiquiatría(d)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Visita Médico Tratante
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (b )
Laboratorio
Rayos
Medicamentos en Hospitalización
TIPO DE PLAN : MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS a) Tope Bonificación Max. Bonif
UF Veces Arancel Año/Benef/UF
ILF03A7090 NOMBRE :
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
PLAN LIBRE FULL 03 ALTERNATIVO 7090CODIGO DE PLAN :