Libre ElecciónCódigo ILF03N7090
LIBRE FULL 03 NORMAL 7090
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$322.390/mes
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 2.52 UF
90 2.52 UF
90 8.64 VA
90 60.75 UF 60.75 UF
90 16.20 VA
90 54.00 UF 54.00 UF
70 1.31 UF
70 2.03 UF
70 1.96 UF
70 1.96 UF
70 2.52 UF 12.60 UF
70 2.52 UF 12.60 UF
70 10.50 VA
70 6.72 VA
70 10.50 VA
70 5.95 VA
70 5.95 VA 7.74 UF
70 5.95 VA 14.88 UF
70 5.64 VA
70 4.06 VA
70 13.13 UF
70 6.57 VA 2.63 UF
70 4.55 VA
70 4.55 VA
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1.00 2.00 2.00 2.50 2.50
1 a 17 1.00 2.00 2.00 0.80 0.80
18 a 24 1.00 2.80 2.20 0.80 1.50
25 a 34 1.00 3.50 2.60 0.90 2.50
A 35 a 40 1.20 3.20 2.30 1.20 2.30
Ñ 41 a 47 1.30 3.00 2.10 1.10 2.10
O 48 a 54 2.10 3.50 2.40 1.80 2.40
S 55 a 60 2.60 3.60 2.50 2.40 2.50
61 a 69 3.80 3.80 3.00 3.80 3.00
70 a 79 5.00 4.60 4.60 5.00 4.60
80 y más 6.00 5.30 5.30 6.00 5.30
Unidad
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A._________________________________________________ Firma Contratante __________________________________________________
Nombre : Nombre :
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres
y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del
plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda
público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los
efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Rayos
Visita Médico Tratante
Medicamentos Ambulatorios (f)
Fonoaudiología
Consulta Urgencia (e)
Consulta Médica
Óptica(g)
Psicología Ambulatoria
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
NOTAS EXPLICATIVAS
N° FUN ________________________________
a ) 90 % LIBRE ELECCION
Quimioterapia Tope Mensual
Prótesis
Día Cama Clínica de Recuperación
Laboratorio
OTRAS PRESTACIONES
Tope General por Beneficiario
UF El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada
año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
Cont/ carga legal Carga medica
Sin Tope 2340 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Psiquiatría Ambulatoria
Visita Interconsultor (c)
Procedimientos (b )
Procedimientos (b )
Kinesiterapia
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Rayos
Honorarios Médicos Ambulatorios
Día Cama
Consulta Domicilio
CODIGO DE PLAN
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Psiquiatría (d)
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Derecho de Pabellón
Consulta Oftalmológica
Día Cama
Medicamentos en Hospitalización
LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
FECHA ___________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
TIPO DE PLAN
ILF03N7090 PLAN LIBRE FULL 03 NORMAL 7090
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
NOMBRE
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
UF70
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 222.34
Contratante Cargas
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria en los items afectos al
90% libre elección, tendrán un tope de bonificación de un 90% Clínica Las Condes, con tope de medicamentos de 360 UF.
a) En hospitalizaciones, 90% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, exámenes, procedimientos , y medicamentos durante la hospitalización en el territorio nacional.Se excluye
del 90% factura, los gastos no médicos.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de
los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha
determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para
enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se
otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 525
Nombre del Arancel
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último
día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Edad
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 2.52 UF
90 2.52 UF
90 8.64 VA
90 60.75 UF 60.75 UF
90 16.20 VA
90 54.00 UF 54.00 UF
70 1.31 UF
70 2.03 UF
70 1.96 UF
70 1.96 UF
70 2.52 UF 12.60 UF
70 2.52 UF 12.60 UF
70 10.50 VA
70 6.72 VA
70 10.50 VA
70 5.95 VA
70 5.95 VA 7.74 UF
70 5.95 VA 14.88 UF
70 5.64 VA
70 4.06 VA
70 13.13 UF
70 6.57 VA 2.63 UF
70 4.55 VA
70 4.55 VA
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1.00 2.00 2.00 2.50 2.50
1 a 17 1.00 2.00 2.00 0.80 0.80
18 a 24 1.00 2.80 2.20 0.80 1.50
25 a 34 1.00 3.50 2.60 0.90 2.50
A 35 a 40 1.20 3.20 2.30 1.20 2.30
Ñ 41 a 47 1.30 3.00 2.10 1.10 2.10
O 48 a 54 2.10 3.50 2.40 1.80 2.40
S 55 a 60 2.60 3.60 2.50 2.40 2.50
61 a 69 3.80 3.80 3.00 3.80 3.00
70 a 79 5.00 4.60 4.60 5.00 4.60
80 y más 6.00 5.30 5.30 6.00 5.30
Unidad
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A._________________________________________________ Firma Contratante __________________________________________________
Nombre : Nombre :
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres
y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del
plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda
público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los
efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Rayos
Visita Médico Tratante
Medicamentos Ambulatorios (f)
Fonoaudiología
Consulta Urgencia (e)
Consulta Médica
Óptica(g)
Psicología Ambulatoria
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
NOTAS EXPLICATIVAS
N° FUN ________________________________
a ) 90 % LIBRE ELECCION
Quimioterapia Tope Mensual
Prótesis
Día Cama Clínica de Recuperación
Laboratorio
OTRAS PRESTACIONES
Tope General por Beneficiario
UF El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada
año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
Cont/ carga legal Carga medica
Sin Tope 2340 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Psiquiatría Ambulatoria
Visita Interconsultor (c)
Procedimientos (b )
Procedimientos (b )
Kinesiterapia
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Rayos
Honorarios Médicos Ambulatorios
Día Cama
Consulta Domicilio
CODIGO DE PLAN
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Psiquiatría (d)
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Derecho de Pabellón
Consulta Oftalmológica
Día Cama
Medicamentos en Hospitalización
LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
FECHA ___________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
TIPO DE PLAN
ILF03N7090 PLAN LIBRE FULL 03 NORMAL 7090
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
NOMBRE
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
UF70
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 222.34
Contratante Cargas
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria en los items afectos al
90% libre elección, tendrán un tope de bonificación de un 90% Clínica Las Condes, con tope de medicamentos de 360 UF.
a) En hospitalizaciones, 90% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, exámenes, procedimientos , y medicamentos durante la hospitalización en el territorio nacional.Se excluye
del 90% factura, los gastos no médicos.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de
los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha
determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para
enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se
otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 525
Nombre del Arancel
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último
día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Edad