Libre Elección
ILF0879078
LIBRE FULL 08 7090-78
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 1,83 UF
90 1,83 UF
90 5,94 VA
90 38,81 UF
90 10,35 VA
90 54,00 UF 54,00 UF
70 0,95 UF
70 1,47 UF
70 1,43 UF
70 1,43 UF
70 1,61 UF 8,05 UF
70 1,61 UF 8,05 UF
70 10,50 VA
70 4,62 VA
70 10,50 VA
70 4,77 VA
70 4,77 VA 6,21 UF
70 4,77 VA 11,94 UF
70 2,10 VA
70 1,75 VA
70 7,70 UF
70 4,55 VA 1,82 UF
70 4,55 VA
70 4,55 VA
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día
1,80 2,70 1,35 1,90 del mes al que corresponda devengar la cotización.)
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50 Nombre del Arancel Unidad
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A._________________________________________________ Firma Contratante __________________________________________________
Nombre : Nombre :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición
del grupo familiar
65 a menos de 70
70 a menos de 75
Carga medica
Sin Tope 1750 UF
35 a menos de 40
75 a menos de 80
80 y mas
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
#N/A
#N/A
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
Edad (Años) Contratante Cargas
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la
Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones
y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
OTRAS PRESTACIONES
NOTAS EXPLICATIVAS
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
70
Traslados
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
( UF) VECES EL ARANCEL
I. DISPOSICIONES GENERALES
AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
TIPO DE PLAN
ILF0879078 LIBRE FULL 08 7090-78
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
NOMBRE
Día Cama
Medicamentos en Hospitalización
LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
FECHA ___________________
Rayos
Consulta Domicilio
CODIGO DE PLAN
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Psiquiatría (d)
70% Clínicas Las Condes
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Psiquiatría Ambulatoria
38,81 UF
Procedimientos (b )
Kinesiterapia
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Derecho de Pabellón
Consulta Oftalmológica
Tope General por Beneficiario
UF
ISAPRE CRUZ
BLANCA - 9
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada
año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
Cont/ carga legal
N° FUN ________________________________
a ) 90 % LIBRE ELECCION
Quimioterapia Tope Mensual
Prótesis
Óptica(g)
Psicología Ambulatoria
Rayos
Visita Médico Tratante
Medicamentos Ambulatorios (f)
Visita Interconsultor (c)
Honorarios Médicos Ambulatorios
Día Cama
Procedimientos (b )
Laboratorio
40 a menos de 45
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70% Clínicas Alemana
Día Cama Clínica de Recuperación
60,48 UF
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres
y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las
cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas
partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Fonoaudiología
Consulta Urgencia (e)
Consulta Médica
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 1,83 UF
90 1,83 UF
90 5,94 VA
90 38,81 UF
90 10,35 VA
90 54,00 UF 54,00 UF
70 0,95 UF
70 1,47 UF
70 1,43 UF
70 1,43 UF
70 1,61 UF 8,05 UF
70 1,61 UF 8,05 UF
70 10,50 VA
70 4,62 VA
70 10,50 VA
70 4,77 VA
70 4,77 VA 6,21 UF
70 4,77 VA 11,94 UF
70 2,10 VA
70 1,75 VA
70 7,70 UF
70 4,55 VA 1,82 UF
70 4,55 VA
70 4,55 VA
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día
1,80 2,70 1,35 1,90 del mes al que corresponda devengar la cotización.)
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50 Nombre del Arancel Unidad
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A._________________________________________________ Firma Contratante __________________________________________________
Nombre : Nombre :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición
del grupo familiar
65 a menos de 70
70 a menos de 75
Carga medica
Sin Tope 1750 UF
35 a menos de 40
75 a menos de 80
80 y mas
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
#N/A
#N/A
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
Edad (Años) Contratante Cargas
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la
Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones
y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
OTRAS PRESTACIONES
NOTAS EXPLICATIVAS
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
70
Traslados
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
( UF) VECES EL ARANCEL
I. DISPOSICIONES GENERALES
AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
TIPO DE PLAN
ILF0879078 LIBRE FULL 08 7090-78
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
NOMBRE
Día Cama
Medicamentos en Hospitalización
LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
FECHA ___________________
Rayos
Consulta Domicilio
CODIGO DE PLAN
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Psiquiatría (d)
70% Clínicas Las Condes
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Psiquiatría Ambulatoria
38,81 UF
Procedimientos (b )
Kinesiterapia
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Derecho de Pabellón
Consulta Oftalmológica
Tope General por Beneficiario
UF
ISAPRE CRUZ
BLANCA - 9
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada
año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
Cont/ carga legal
N° FUN ________________________________
a ) 90 % LIBRE ELECCION
Quimioterapia Tope Mensual
Prótesis
Óptica(g)
Psicología Ambulatoria
Rayos
Visita Médico Tratante
Medicamentos Ambulatorios (f)
Visita Interconsultor (c)
Honorarios Médicos Ambulatorios
Día Cama
Procedimientos (b )
Laboratorio
40 a menos de 45
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70% Clínicas Alemana
Día Cama Clínica de Recuperación
60,48 UF
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres
y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las
cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas
partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Fonoaudiología
Consulta Urgencia (e)
Consulta Médica