Libre ElecciónCódigo ILF10N7090
LIBRE FULL 10 NORMAL 7090
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$197.490/mes
INDIVIDUAL COLECTIVO
% de Bonif. Max. Bonif AMPLIACION DE
Valor Real Año/Benef/UF COBERTURA
90 5,85 VA
90 6,30 VA
90 3,60 VA
90 3,60 VA
90 3,60 VA
90 89,51 UF
90 1,64 UF
90 1,64 UF
90 5,51 VA
90 5,85 VA
90 2,73 VA
90 5,85 V.A. 21,94 UF
70 0,85 UF
70 1,32 UF
70 1,27 UF
70 1,27 UF
70 0,42 UF 2,12 UF
70 0,42 UF 2,12 UF
70 4,55 VA
70 4,29 VA
70 4,90 VA
70 2,10 VA
70 2,10 VA 2,73 UF
70 2,10 VA 5,25 UF
70 2,10 VA
70 2,10 VA
70 6,83 UF
70 1,97 VA 0,79 UF
70 7,28 VA
70 7,29 VA
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 0,80 1,50
25 a 34 1,00 3,50 2,60 0,90 2,50
A 35 a 40 1,20 3,20 2,30 1,20 2,30
Ñ 41 a 47 1,30 3,00 2,10 1,10 2,10
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 1,80 2,40
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,40 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,80 3,00
70 a 79 5,00 4,60 4,60 5,00 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 6,00 5,30
Unidad
Carga Médica
1520
___________________________________________ ___________________________________________
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto
en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato
de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o
Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de
ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
TIPO DE PLAN :
Derecho de Pabellón
Consulta Oftalmológica
CODIGO DE PLAN : ILF10N7090
Consulta Médica
PLAN LIBRE FULL 10 NORMAL 7090
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos (a )
Laboratorio
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
MATRIMONIAL
Visita Interconsultor(b)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Bonificación
UF Veces Arancel
Visita Médico Tratante
Medicamentos en Hospitalización
NOMBRE :
Rayos
Día Cama
Día Cama
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
Rayos
Derecho de Pabellón
Consulta Urgencia (d)
Quimioterapia Tope Mensual
Prótesis
Traslados
Honorarios Médicos Ambulatorios
70
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Óptica(f)
OTRAS PRESTACIONES
d) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga
Fonasa en la modalidad de Libre elección.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre
gastos por concepto de arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
30,63
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Firma Contratante
Contratante/Carga Legal
Tope General por Beneficiario UF
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
composición del grupo familiar
Precio Base Plan de Salud en UF
UF
Sin Tope
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Nombre del Arancel
Cargas
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Precio Total Plan de Salud en UF según
Edad Contratante
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Domicilio
10,24 UF
Medicamentos Ambulatorios(e)
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
NOTAS EXPLICATIVAS
e) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
UF
N° FUN ________________________________ FECHA _________________
Procedimientos(a )
Día Cama Psiquiatría(c)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(c)
Psicología Ambulatoria
NOMBRE: _________________________________________________________________________________
LUGAR____________________________________________
RUT: __________________________________
% de Bonif. Max. Bonif AMPLIACION DE
Valor Real Año/Benef/UF COBERTURA
90 5,85 VA
90 6,30 VA
90 3,60 VA
90 3,60 VA
90 3,60 VA
90 89,51 UF
90 1,64 UF
90 1,64 UF
90 5,51 VA
90 5,85 VA
90 2,73 VA
90 5,85 V.A. 21,94 UF
70 0,85 UF
70 1,32 UF
70 1,27 UF
70 1,27 UF
70 0,42 UF 2,12 UF
70 0,42 UF 2,12 UF
70 4,55 VA
70 4,29 VA
70 4,90 VA
70 2,10 VA
70 2,10 VA 2,73 UF
70 2,10 VA 5,25 UF
70 2,10 VA
70 2,10 VA
70 6,83 UF
70 1,97 VA 0,79 UF
70 7,28 VA
70 7,29 VA
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 0,80 1,50
25 a 34 1,00 3,50 2,60 0,90 2,50
A 35 a 40 1,20 3,20 2,30 1,20 2,30
Ñ 41 a 47 1,30 3,00 2,10 1,10 2,10
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 1,80 2,40
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,40 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,80 3,00
70 a 79 5,00 4,60 4,60 5,00 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 6,00 5,30
Unidad
Carga Médica
1520
___________________________________________ ___________________________________________
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto
en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato
de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o
Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de
ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
TIPO DE PLAN :
Derecho de Pabellón
Consulta Oftalmológica
CODIGO DE PLAN : ILF10N7090
Consulta Médica
PLAN LIBRE FULL 10 NORMAL 7090
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos (a )
Laboratorio
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
MATRIMONIAL
Visita Interconsultor(b)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Bonificación
UF Veces Arancel
Visita Médico Tratante
Medicamentos en Hospitalización
NOMBRE :
Rayos
Día Cama
Día Cama
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
Rayos
Derecho de Pabellón
Consulta Urgencia (d)
Quimioterapia Tope Mensual
Prótesis
Traslados
Honorarios Médicos Ambulatorios
70
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Óptica(f)
OTRAS PRESTACIONES
d) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga
Fonasa en la modalidad de Libre elección.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre
gastos por concepto de arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
30,63
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Firma Contratante
Contratante/Carga Legal
Tope General por Beneficiario UF
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
composición del grupo familiar
Precio Base Plan de Salud en UF
UF
Sin Tope
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Nombre del Arancel
Cargas
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Precio Total Plan de Salud en UF según
Edad Contratante
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Domicilio
10,24 UF
Medicamentos Ambulatorios(e)
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
NOTAS EXPLICATIVAS
e) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
UF
N° FUN ________________________________ FECHA _________________
Procedimientos(a )
Día Cama Psiquiatría(c)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(c)
Psicología Ambulatoria
NOMBRE: _________________________________________________________________________________
LUGAR____________________________________________
RUT: __________________________________