Libre ElecciónCódigo ILS010606B
LIBRE SUPER 01 B NORMAL 7090
- Puntuación del plan
- 5,4
Plan no comercializable.
Desde
$119.170/mes
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 6,75 V.A.
90 6,75 V.A.
90 2,34 V.A.
90 1,44 V.A.
90 1,26 V.A.
90 24,10 UF x Evento
90 0,81 UF
90 0,81 UF
90 6,75 V.A.
90 2,25 V.A.
90 6,75 V.A. 25,31 UF
90 4,50 V.A.
70 0,42 UF
70 0,65 UF
70 0,63 UF
70 0,63 UF
70 0,35 UF 1,75 UF
70 0,35 UF 1,75 UF
70 5,25 V.A.
70 3,50 V.A.
70 5,25 V.A.
70 1,82 V.A.
70 1,82 V.A. 2,37 UF
70 1,82 V.A. 4,55 UF
70 1,12 V.A.
70 0,98 V.A.
70 0,98 V.A. 1,50 UF
70 1,84 UF
70 1,75 V.A. 0,70 UF
70 1,75 V.A.
70 3,15 V.A.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
1,80 2,70 1,35 1,90 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50 Nombre del Arancel Unidad
3,60 3,70 3,30 3,00 Carga Médica
4,20 3,80 3,95 3,50 750
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la
Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
30 a menos de 35
Sin Tope
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
35 a menos de 40
15 a menos de 20
25 a menos de 30
Kinesiterapia
5 a menos de 10
Contratante
65 a menos de 70
Tope General por Beneficiario
Contratante/Carga Legal
Edad (Años)
0 a menos de 2
2 a menos de 5
75 a menos de 80
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del
grupo familiar
80 y mas
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
70 a menos de 75
40 a menos de 45
ISAPRE CRUZ
BLANCA - 9
___________________________________________________________________________________________
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que
otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
10 a menos de 15
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada
año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
Cargas
Rayos
Fonoaudiología
Ecotomografía En Control de Embarazo
Laboratorio
Prótesis
Óptica ( g )
Traslados
Medicamentos Ambulatorios ( f )
22,68 UF
Consulta Urgencia ( e )
Honorarios Médicos Ambulatorios
Psicología Ambulatoria
Día Cama
Rayos
OTRAS PRESTACIONES
Procedimientos ( b )
Psiquiatría Ambulatoria
Derecho de Pabellón
Consulta Oftalmológica
NOTAS EXPLICATIVAS
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo
corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente
con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación
individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 6,75 UF y (iii) que la hospitalización sea
dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o
Departamento).
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
70
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Quimioterapia Tope Mensual
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
TIPO DE PLAN :
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
Firma Contratante
20 a menos de 25
UF
N° FUN ________________________________
Día Cama
( UF)
CODIGO DE PLAN :
I. DISPOSICIONES GENERALES
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
(ORDENES DE ATENCION)AÑO/BENEFIC. ( UF)
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las
cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas
partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
RUT: __________________________________
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
Laboratorio
LUGAR____________________________________________
TOPE BONIFICACION
LIBRE SUPER 01 B NORMAL 7090
MAX BONIF
MATRIMONIALINDIVIDUAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Día Cama Psiquiatría ( d )
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
AMPLIACION DE COBERTURA
ILS010606B
90% VALOR FACTURA si día
cama es igual o menor a UF 6,75
a.-)
Procedimientos ( b )
VECES EL ARANCEL
Derecho de Pabellón
PRESTACIONES AMBULATORIAS
UF
Consulta Médica
Consulta Domicilio
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( c )
8,44
Medicamentos en Hospitalización
NOMBRE :
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 6,75 V.A.
90 6,75 V.A.
90 2,34 V.A.
90 1,44 V.A.
90 1,26 V.A.
90 24,10 UF x Evento
90 0,81 UF
90 0,81 UF
90 6,75 V.A.
90 2,25 V.A.
90 6,75 V.A. 25,31 UF
90 4,50 V.A.
70 0,42 UF
70 0,65 UF
70 0,63 UF
70 0,63 UF
70 0,35 UF 1,75 UF
70 0,35 UF 1,75 UF
70 5,25 V.A.
70 3,50 V.A.
70 5,25 V.A.
70 1,82 V.A.
70 1,82 V.A. 2,37 UF
70 1,82 V.A. 4,55 UF
70 1,12 V.A.
70 0,98 V.A.
70 0,98 V.A. 1,50 UF
70 1,84 UF
70 1,75 V.A. 0,70 UF
70 1,75 V.A.
70 3,15 V.A.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
1,80 2,70 1,35 1,90 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50 Nombre del Arancel Unidad
3,60 3,70 3,30 3,00 Carga Médica
4,20 3,80 3,95 3,50 750
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la
Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
30 a menos de 35
Sin Tope
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
35 a menos de 40
15 a menos de 20
25 a menos de 30
Kinesiterapia
5 a menos de 10
Contratante
65 a menos de 70
Tope General por Beneficiario
Contratante/Carga Legal
Edad (Años)
0 a menos de 2
2 a menos de 5
75 a menos de 80
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del
grupo familiar
80 y mas
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
70 a menos de 75
40 a menos de 45
ISAPRE CRUZ
BLANCA - 9
___________________________________________________________________________________________
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que
otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
10 a menos de 15
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada
año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
Cargas
Rayos
Fonoaudiología
Ecotomografía En Control de Embarazo
Laboratorio
Prótesis
Óptica ( g )
Traslados
Medicamentos Ambulatorios ( f )
22,68 UF
Consulta Urgencia ( e )
Honorarios Médicos Ambulatorios
Psicología Ambulatoria
Día Cama
Rayos
OTRAS PRESTACIONES
Procedimientos ( b )
Psiquiatría Ambulatoria
Derecho de Pabellón
Consulta Oftalmológica
NOTAS EXPLICATIVAS
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo
corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente
con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación
individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 6,75 UF y (iii) que la hospitalización sea
dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o
Departamento).
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
70
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Quimioterapia Tope Mensual
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
TIPO DE PLAN :
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
Firma Contratante
20 a menos de 25
UF
N° FUN ________________________________
Día Cama
( UF)
CODIGO DE PLAN :
I. DISPOSICIONES GENERALES
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
(ORDENES DE ATENCION)AÑO/BENEFIC. ( UF)
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las
cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas
partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
RUT: __________________________________
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
Laboratorio
LUGAR____________________________________________
TOPE BONIFICACION
LIBRE SUPER 01 B NORMAL 7090
MAX BONIF
MATRIMONIALINDIVIDUAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Día Cama Psiquiatría ( d )
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
AMPLIACION DE COBERTURA
ILS010606B
90% VALOR FACTURA si día
cama es igual o menor a UF 6,75
a.-)
Procedimientos ( b )
VECES EL ARANCEL
Derecho de Pabellón
PRESTACIONES AMBULATORIAS
UF
Consulta Médica
Consulta Domicilio
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( c )
8,44
Medicamentos en Hospitalización