Libre Elección
ILS08A7090
LIBRE SUPER 08 ALTERNATIVO 7090
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
NOMBRE :
% DE BONIF.
VALOR REAL
Día Cama 90 3,69 V.A.
Derecho de Pabellón 90 3,15 V.A.
Procedimientos (c ) 90 2,34 V.A.
Laboratorio 90 1,44 V.A.
Rayos 90 1,26 V.A.
Medicamentos en Hospitalización 90 16,07 UF por evento
Visita Médico Tratante 90 0,81 UF
Visita Interconsultor (e) 90 0,81 UF
Día Cama Psiquiatría (f) 90 3,69 V.A. 8,44 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f) 90 2,25 V.A. 8,44 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 90 3,69 V.A. 13,84 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 90 2,52 V.A.
Día Cama 90 1,23 V.A.
Derecho de Pabellón 90 1,05 V.A.
Honorarios Médicos 90 0,84 V.A.
Medicamentos 90 5,36 UF por evento
Consulta Médica 70 0,42 UF
Consulta Oftalmológica 70 0,65 UF
Consulta Urgencia (b) 70 0,63 UF
Consulta Domicilio 70 0,63 UF
Psiquiatría Ambulatoria 70 0,35 UF 1,75 UF
Psicología Ambulatoria 70 0,35 UF 1,75 UF
Día Cama 70 2,87 V.A.
Honorarios Médicos Ambulatorios 70 1,96 V.A.
Derecho de Pabellón 70 2,45 V.A.
Procedimientos (c ) 70 1,82 V.A.
Fonoaudiología 70 1,82 V.A. 2,37 UF
Kinesiterapia 70 1,82 V.A. 4,55 UF
Laboratorio 70 1,12 V.A.
Rayos 70 0,98 V.A.
Ecotomografía En Control de Embarazo 70 0,98 V.A. 1,50 UF
Medicamentos Ambulatorios (d) 70 1,23 UF
Óptica (h) 70 1,75 V.A. 0,70 UF
Prótesis 70 1,75 V.A.
Traslados 70 2,31 V.A.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 1,70 1,80 1,10 1,10
18 a 24 1,00 2,20 1,80 1,00 1,20
25 a 39 1,00 3,10 2,40 1,00 3,00
A 40 a 49 1,60 2,80 2,00 1,40 2,40
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
Carga Medica
750 UF
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
CODIGO DE PLAN : ILS08A7090 PLAN LIBRE SUPER 08 - ALTERNATIVO 7090
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX. BONIFICACION AMPLIACION DE COBERTURA (a)
( UF ) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF ) (ORDENES DE ATENCION)
90% VALOR FACTURA si día cama
es igual o menor a UF 3,69
PRESTACIONES AMBULATORIAS
OTRAS PRESTACIONES
NOTAS EXPLICATIVAS
70 22,68 UF
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que
otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
ATENCION INTEGRAL DE PARTO (g)
CargasContratante
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call Center Salud.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos
por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero
de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
g) La atención integral de parto incluye el parto normal, cesárea, aborto, embarazo ectópico, diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto.
h) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N° 523
Edad
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a
través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales
efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la
cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la
cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y
modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Tope General por Beneficiario
Contratante/Carga legal
1500 UF
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo
corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio
vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la
habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 3,69 UF y (iii) que la
hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor
hotelería (suite o Departamento).
U.F.
Nombre del Arancel
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
% DE BONIF.
VALOR REAL
Día Cama 90 3,69 V.A.
Derecho de Pabellón 90 3,15 V.A.
Procedimientos (c ) 90 2,34 V.A.
Laboratorio 90 1,44 V.A.
Rayos 90 1,26 V.A.
Medicamentos en Hospitalización 90 16,07 UF por evento
Visita Médico Tratante 90 0,81 UF
Visita Interconsultor (e) 90 0,81 UF
Día Cama Psiquiatría (f) 90 3,69 V.A. 8,44 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f) 90 2,25 V.A. 8,44 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 90 3,69 V.A. 13,84 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 90 2,52 V.A.
Día Cama 90 1,23 V.A.
Derecho de Pabellón 90 1,05 V.A.
Honorarios Médicos 90 0,84 V.A.
Medicamentos 90 5,36 UF por evento
Consulta Médica 70 0,42 UF
Consulta Oftalmológica 70 0,65 UF
Consulta Urgencia (b) 70 0,63 UF
Consulta Domicilio 70 0,63 UF
Psiquiatría Ambulatoria 70 0,35 UF 1,75 UF
Psicología Ambulatoria 70 0,35 UF 1,75 UF
Día Cama 70 2,87 V.A.
Honorarios Médicos Ambulatorios 70 1,96 V.A.
Derecho de Pabellón 70 2,45 V.A.
Procedimientos (c ) 70 1,82 V.A.
Fonoaudiología 70 1,82 V.A. 2,37 UF
Kinesiterapia 70 1,82 V.A. 4,55 UF
Laboratorio 70 1,12 V.A.
Rayos 70 0,98 V.A.
Ecotomografía En Control de Embarazo 70 0,98 V.A. 1,50 UF
Medicamentos Ambulatorios (d) 70 1,23 UF
Óptica (h) 70 1,75 V.A. 0,70 UF
Prótesis 70 1,75 V.A.
Traslados 70 2,31 V.A.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 1,70 1,80 1,10 1,10
18 a 24 1,00 2,20 1,80 1,00 1,20
25 a 39 1,00 3,10 2,40 1,00 3,00
A 40 a 49 1,60 2,80 2,00 1,40 2,40
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
Carga Medica
750 UF
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
CODIGO DE PLAN : ILS08A7090 PLAN LIBRE SUPER 08 - ALTERNATIVO 7090
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX. BONIFICACION AMPLIACION DE COBERTURA (a)
( UF ) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF ) (ORDENES DE ATENCION)
90% VALOR FACTURA si día cama
es igual o menor a UF 3,69
PRESTACIONES AMBULATORIAS
OTRAS PRESTACIONES
NOTAS EXPLICATIVAS
70 22,68 UF
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que
otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
ATENCION INTEGRAL DE PARTO (g)
CargasContratante
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call Center Salud.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos
por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero
de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
g) La atención integral de parto incluye el parto normal, cesárea, aborto, embarazo ectópico, diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto.
h) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N° 523
Edad
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a
través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales
efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la
cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la
cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y
modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Tope General por Beneficiario
Contratante/Carga legal
1500 UF
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo
corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio
vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la
habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 3,69 UF y (iii) que la
hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor
hotelería (suite o Departamento).
U.F.
Nombre del Arancel
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF