Libre Elección
ILS120606B
LIBRE SUPER 12 NORMAL B 7090
Puntuación del plan 2,4
Plan no comercializable
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 1,53 V.A.
90 1,80 V.A.
90 2,03 V.A.
90 1,17 V.A.
90 0,90 V.A.
90 9,18 UF x Evento
90 0,68 UF
90 0,68 UF
90 1,53 V.A.
90 1,80 V.A.
90 1,53 V.A. 5,74 UF
90 0,90 V.A.
70 0,35 UF
70 0,54 UF
70 0,53 UF
70 0,53 UF
70 0,28 UF 1,40 UF
70 0,28 UF 1,40 UF
70 1,19 V.A.
70 0,70 V.A.
70 1,40 V.A.
70 1,58 V.A.
70 1,58 V.A. 2,05 UF
70 1,58 V.A. 3,94 UF
70 0,91 V.A.
70 0,70 V.A.
70 0,70 V.A. 1,07 UF
70 0,70 UF
70 1,58 V.A. 0,63 UF
70 1,58 V.A.
70 0,91 V.A.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
1,80 2,70 1,35 1,90 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50 Nombre del Arancel Unidad
3,60 3,70 3,30 3,00 Carga Médica
4,20 3,80 3,95 3,50 750
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
35 a menos de 40
15 a menos de 20
40 a menos de 45
Kinesiterapia
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la
Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
30 a menos de 35
55 a menos de 60
60 a menos de 65
1500
Tope General por Beneficiario
65 a menos de 70
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que
otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
d) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
e) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
f) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
10 a menos de 15
Contratante/Carga Legal
Edad (Años)
0 a menos de 2
2 a menos de 5
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del
grupo familiar
80 y mas
18,90 UF
70 a menos de 75
5 a menos de 10
Contratante
VECES EL ARANCEL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Rayos
Honorarios Médicos Ambulatorios
Laboratorio
Rayos
Procedimientos ( a )
Quimioterapia Tope Mensual
Óptica ( f )
Consulta Urgencia ( d )
Consulta Médica
Medicamentos en Hospitalización
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Traslados
Derecho de Pabellón
Fonoaudiología
Psiquiatría Ambulatoria
Derecho de Pabellón
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
Firma Contratante
Día Cama
___________________________________________________________________________________________
45 a menos de 50
50 a menos de 55
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
70
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
Cargas
75 a menos de 80
Día Cama
( UF)
CODIGO DE PLAN :
I. DISPOSICIONES GENERALES
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las
cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas
partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
N° FUN ________________________________
20 a menos de 25
25 a menos de 30
UF
ISAPRE CRUZ
BLANCA - 9
OTRAS PRESTACIONES
NOTAS EXPLICATIVAS
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Medicamentos Ambulatorios ( e )
Prótesis
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
TIPO DE PLAN :
RUT: __________________________________
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
AMPLIACION DE COBERTURA
LUGAR____________________________________________
0,0
TOPE BONIFICACION
ILS120606B
MATRIMONIALINDIVIDUAL
LIBRE SUPER 12 B NORMAL 7090
6,75
MAX BONIF
(ORDENES DE ATENCION)AÑO/BENEFIC. ( UF)
Ecotomografía En Control de Embarazo
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Procedimientos ( a )
Psicología Ambulatoria
Consulta Domicilio
Consulta Oftalmológica
UF
Día Cama Psiquiatría ( c )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( b )
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( c )
NOMBRE :
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 1,53 V.A.
90 1,80 V.A.
90 2,03 V.A.
90 1,17 V.A.
90 0,90 V.A.
90 9,18 UF x Evento
90 0,68 UF
90 0,68 UF
90 1,53 V.A.
90 1,80 V.A.
90 1,53 V.A. 5,74 UF
90 0,90 V.A.
70 0,35 UF
70 0,54 UF
70 0,53 UF
70 0,53 UF
70 0,28 UF 1,40 UF
70 0,28 UF 1,40 UF
70 1,19 V.A.
70 0,70 V.A.
70 1,40 V.A.
70 1,58 V.A.
70 1,58 V.A. 2,05 UF
70 1,58 V.A. 3,94 UF
70 0,91 V.A.
70 0,70 V.A.
70 0,70 V.A. 1,07 UF
70 0,70 UF
70 1,58 V.A. 0,63 UF
70 1,58 V.A.
70 0,91 V.A.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
1,80 2,70 1,35 1,90 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50 Nombre del Arancel Unidad
3,60 3,70 3,30 3,00 Carga Médica
4,20 3,80 3,95 3,50 750
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
35 a menos de 40
15 a menos de 20
40 a menos de 45
Kinesiterapia
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la
Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
30 a menos de 35
55 a menos de 60
60 a menos de 65
1500
Tope General por Beneficiario
65 a menos de 70
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que
otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
d) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
e) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
f) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
10 a menos de 15
Contratante/Carga Legal
Edad (Años)
0 a menos de 2
2 a menos de 5
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del
grupo familiar
80 y mas
18,90 UF
70 a menos de 75
5 a menos de 10
Contratante
VECES EL ARANCEL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Rayos
Honorarios Médicos Ambulatorios
Laboratorio
Rayos
Procedimientos ( a )
Quimioterapia Tope Mensual
Óptica ( f )
Consulta Urgencia ( d )
Consulta Médica
Medicamentos en Hospitalización
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Traslados
Derecho de Pabellón
Fonoaudiología
Psiquiatría Ambulatoria
Derecho de Pabellón
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
Firma Contratante
Día Cama
___________________________________________________________________________________________
45 a menos de 50
50 a menos de 55
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
70
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
Cargas
75 a menos de 80
Día Cama
( UF)
CODIGO DE PLAN :
I. DISPOSICIONES GENERALES
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las
cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas
partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
N° FUN ________________________________
20 a menos de 25
25 a menos de 30
UF
ISAPRE CRUZ
BLANCA - 9
OTRAS PRESTACIONES
NOTAS EXPLICATIVAS
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Medicamentos Ambulatorios ( e )
Prótesis
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
TIPO DE PLAN :
RUT: __________________________________
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
AMPLIACION DE COBERTURA
LUGAR____________________________________________
0,0
TOPE BONIFICACION
ILS120606B
MATRIMONIALINDIVIDUAL
LIBRE SUPER 12 B NORMAL 7090
6,75
MAX BONIF
(ORDENES DE ATENCION)AÑO/BENEFIC. ( UF)
Ecotomografía En Control de Embarazo
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Procedimientos ( a )
Psicología Ambulatoria
Consulta Domicilio
Consulta Oftalmológica
UF
Día Cama Psiquiatría ( c )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( b )
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( c )