Libre Elección
ILS1279011
LIBRE SUPER 12 NORMAL 7090
Puntuación del plan 2,4
Plan no comercializable
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 1,53 V.A.
90 1,80 V.A.
90 2,03 V.A.
90 1,17 V.A.
90 0,90 V.A.
90 9,18 UF x Evento
90 0,68 UF
90 0,68 UF
90 1,53 V.A.
90 1,80 V.A.
90 1,53 V.A. 5,74 UF
90 0,90 V.A.
70 0,35 UF
70 0,54 UF
70 0,53 UF
70 0,53 UF
70 0,28 UF 1,40 UF
70 0,28 UF 1,40 UF
70 1,19 V.A.
70 0,70 V.A.
70 1,40 V.A.
70 1,58 V.A.
70 1,58 V.A. 2,05 UF
70 1,58 V.A. 3,94 UF
70 0,91 V.A.
70 0,70 V.A.
70 0,70 V.A. 1,07 UF
70 0,70 UF
70 1,58 V.A. 0,63 UF
70 1,58 V.A.
70 1,26 V.A.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
3,10 3,50 2,65 2,50 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
Nombre Arancel Unidad
Carga Médica
750 UF
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.,
deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Honorarios Médicos Quirúrgicos
6,75
Medicamentos en Hospitalización
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( c ) UF
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría ( c )
AMPLIACION DE COBERTURA
Día Cama
( UF)
I. DISPOSICIONES GENERALES
LUGAR____________________________________________
TOPE BONIFICACION
LIBRE SUPER 12 NORMAL 7090
MAX BONIF
ILS1279011
MATRIMONIAL
CODIGO DE PLAN
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
RUT: __________________________________
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
N° FUN ________________________________
0,0
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
TIPO DE PLAN INDIVIDUAL
VECES EL ARANCEL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS (ORDENES DE ATENCION)
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
Firma Contratante
20 a menos de 25
25 a menos de 30
UF
___________________________________________________________________________________________
NOTAS EXPLICATIVAS
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
70
a) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos
por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Traslados
18,90 UF
Optica ( f )
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Prótesis
OTRAS PRESTACIONES
Rayos
Ecotomografía En Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios ( e )
Procedimientos ( a )
Consulta Médica
Derecho de Pabellón
Kinesiterapia
Laboratorio
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( b )
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia ( d )
Honorarios Médicos Ambulatorios
Psicología Ambulatoria
Día Cama
AÑO/BENEFIC. ( UF)
Procedimientos ( a )
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Rayos
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura
que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
d) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
e) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
f) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
10 a menos de 15
5 a menos de 10
75 a menos de 80
ISAPRE CRUZ
BLANCA - 91500 UF
70 a menos de 75
40 a menos de 45
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
35 a menos de 40
Quimioterapia Tope Mensual
Fonoaudiología
Precio Total Plan de Salud Complemetario en UF según
composición del grupo familiar
Edad (Años)
0 a menos de 2
2 a menos de 5
15 a menos de 20
Contratante Cargas Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través
de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha
determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional
para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC,
se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
30 a menos de 35
El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de
Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer dia de
65 a menos de 70
Tope General por Beneficiario
Contratante/Carga Legal
80 y mas
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 1,53 V.A.
90 1,80 V.A.
90 2,03 V.A.
90 1,17 V.A.
90 0,90 V.A.
90 9,18 UF x Evento
90 0,68 UF
90 0,68 UF
90 1,53 V.A.
90 1,80 V.A.
90 1,53 V.A. 5,74 UF
90 0,90 V.A.
70 0,35 UF
70 0,54 UF
70 0,53 UF
70 0,53 UF
70 0,28 UF 1,40 UF
70 0,28 UF 1,40 UF
70 1,19 V.A.
70 0,70 V.A.
70 1,40 V.A.
70 1,58 V.A.
70 1,58 V.A. 2,05 UF
70 1,58 V.A. 3,94 UF
70 0,91 V.A.
70 0,70 V.A.
70 0,70 V.A. 1,07 UF
70 0,70 UF
70 1,58 V.A. 0,63 UF
70 1,58 V.A.
70 1,26 V.A.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
3,10 3,50 2,65 2,50 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
Nombre Arancel Unidad
Carga Médica
750 UF
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.,
deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Honorarios Médicos Quirúrgicos
6,75
Medicamentos en Hospitalización
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( c ) UF
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría ( c )
AMPLIACION DE COBERTURA
Día Cama
( UF)
I. DISPOSICIONES GENERALES
LUGAR____________________________________________
TOPE BONIFICACION
LIBRE SUPER 12 NORMAL 7090
MAX BONIF
ILS1279011
MATRIMONIAL
CODIGO DE PLAN
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
RUT: __________________________________
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
N° FUN ________________________________
0,0
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
TIPO DE PLAN INDIVIDUAL
VECES EL ARANCEL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS (ORDENES DE ATENCION)
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
Firma Contratante
20 a menos de 25
25 a menos de 30
UF
___________________________________________________________________________________________
NOTAS EXPLICATIVAS
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
70
a) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos
por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Traslados
18,90 UF
Optica ( f )
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Prótesis
OTRAS PRESTACIONES
Rayos
Ecotomografía En Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios ( e )
Procedimientos ( a )
Consulta Médica
Derecho de Pabellón
Kinesiterapia
Laboratorio
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( b )
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia ( d )
Honorarios Médicos Ambulatorios
Psicología Ambulatoria
Día Cama
AÑO/BENEFIC. ( UF)
Procedimientos ( a )
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Rayos
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura
que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
d) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
e) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
f) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
10 a menos de 15
5 a menos de 10
75 a menos de 80
ISAPRE CRUZ
BLANCA - 91500 UF
70 a menos de 75
40 a menos de 45
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
35 a menos de 40
Quimioterapia Tope Mensual
Fonoaudiología
Precio Total Plan de Salud Complemetario en UF según
composición del grupo familiar
Edad (Años)
0 a menos de 2
2 a menos de 5
15 a menos de 20
Contratante Cargas Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través
de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha
determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional
para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC,
se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
30 a menos de 35
El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de
Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer dia de
65 a menos de 70
Tope General por Beneficiario
Contratante/Carga Legal
80 y mas