Libre Elección
ILS12N7090
LIBRE SUPER 12 NORMAL 7090
Puntuación del plan 2,4
Plan no comercializable
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 1,53 V.A.
90 1,80 V.A.
90 2,03 V.A.
90 1,17 V.A.
90 0,90 V.A.
90 9,18 UF x Evento
90 0,68 UF
90 0,68 UF
90 1,53 V.A.
90 1,80 V.A.
90 1,53 V.A. 5,74 UF
90 0,90 V.A.
70 0,35 UF
70 0,54 UF
70 0,53 UF
70 0,53 UF
70 0,28 UF 1,40 UF
70 0,28 UF 1,40 UF
70 1,19 V.A.
70 0,70 V.A.
70 1,40 V.A.
70 1,58 V.A.
70 1,58 V.A. 2,05 UF
70 1,58 V.A. 3,94 UF
70 0,91 V.A.
70 0,70 V.A.
70 0,70 V.A. 1,07 UF
70 0,70 UF
70 1,58 V.A. 0,63 UF
70 1,58 V.A.
70 1,26 V.A.
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
A 40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
Carga Médica
750 UF
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( b )
Medicamentos en Hospitalización
Procedimientos ( a )
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
AÑO/BENEFIC. ( UF)
6,75 UF
Laboratorio
Rayos
Fonoaudiología
Procedimientos ( a )
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Urgencia ( d )
Derecho de Pabellón
RUT: __________________________________
N° FUN ________________________________
Traslados
Consulta Médica
Psicología Ambulatoria
Día Cama
Óptica ( f )
Medicamentos Ambulatorios ( e )
Kinesiterapia
MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
PLAN LIBRE SUPER 12 NORMAL 7090
MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
Rayos
LUGAR____________________________________________
Ecotomografía En Control de Embarazo
Honorarios Médicos Ambulatorios
CODIGO DE PLAN :
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben
ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
( UF)
Día Cama Clínica de Recuperación
OTRAS PRESTACIONES
TOPE BONIFICACION
Día Cama
(ORDENES DE ATENCION)
TIPO DE PLAN :
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Consulta Oftalmológica
Quimioterapia Tope Mensual
Tope General por Beneficiario
___________________________________________________________________________________________
VECES EL ARANCEL
1500 UF
Edad
Día Cama Psiquiatría ( c )
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( c )
Cargas
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 UF
NOTAS EXPLICATIVAS
Prótesis
Firma Contratante
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
18,90
INDIVIDUAL
Consulta Domicilio
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 522
UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a
través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales
efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la
cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura
especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades
pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en
el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Nombre del Arancel
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que
otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
d) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
e) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Contratante
ILS12N7090
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos
por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
f) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
NOMBRE :
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 1,53 V.A.
90 1,80 V.A.
90 2,03 V.A.
90 1,17 V.A.
90 0,90 V.A.
90 9,18 UF x Evento
90 0,68 UF
90 0,68 UF
90 1,53 V.A.
90 1,80 V.A.
90 1,53 V.A. 5,74 UF
90 0,90 V.A.
70 0,35 UF
70 0,54 UF
70 0,53 UF
70 0,53 UF
70 0,28 UF 1,40 UF
70 0,28 UF 1,40 UF
70 1,19 V.A.
70 0,70 V.A.
70 1,40 V.A.
70 1,58 V.A.
70 1,58 V.A. 2,05 UF
70 1,58 V.A. 3,94 UF
70 0,91 V.A.
70 0,70 V.A.
70 0,70 V.A. 1,07 UF
70 0,70 UF
70 1,58 V.A. 0,63 UF
70 1,58 V.A.
70 1,26 V.A.
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
A 40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
Carga Médica
750 UF
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( b )
Medicamentos en Hospitalización
Procedimientos ( a )
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
AÑO/BENEFIC. ( UF)
6,75 UF
Laboratorio
Rayos
Fonoaudiología
Procedimientos ( a )
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Urgencia ( d )
Derecho de Pabellón
RUT: __________________________________
N° FUN ________________________________
Traslados
Consulta Médica
Psicología Ambulatoria
Día Cama
Óptica ( f )
Medicamentos Ambulatorios ( e )
Kinesiterapia
MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
PLAN LIBRE SUPER 12 NORMAL 7090
MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
Rayos
LUGAR____________________________________________
Ecotomografía En Control de Embarazo
Honorarios Médicos Ambulatorios
CODIGO DE PLAN :
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben
ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
( UF)
Día Cama Clínica de Recuperación
OTRAS PRESTACIONES
TOPE BONIFICACION
Día Cama
(ORDENES DE ATENCION)
TIPO DE PLAN :
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Consulta Oftalmológica
Quimioterapia Tope Mensual
Tope General por Beneficiario
___________________________________________________________________________________________
VECES EL ARANCEL
1500 UF
Edad
Día Cama Psiquiatría ( c )
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( c )
Cargas
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 UF
NOTAS EXPLICATIVAS
Prótesis
Firma Contratante
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
18,90
INDIVIDUAL
Consulta Domicilio
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 522
UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a
través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales
efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la
cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura
especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades
pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en
el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Nombre del Arancel
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que
otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
d) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
e) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Contratante
ILS12N7090
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos
por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
f) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.