Preferente
IPLC1N7090
PREFERENTE LAS CONDES 1 NORMAL 7090
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
N° FUN ________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: ________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 1,84
90 1,84
90 6,21
90 8,10
90 8,10
90 6,30
90 3,60
90 3,42
90 34,43
90 8,10
90 5,04
90 8,10 30,38
70 0,95
70 1,48
70 1,43
70 1,43
70 0,88 4,41
70 0,88 4,41
70 4,83
70 6,30
70 6,30
70 4,90
70 2,63
70 4,90 12,25 12,25
70 4,90 6,37 6,37
70 2,66
70 2,80
70 11,20 4,48
70 10,50
70 10,50
70 68,04 UF Mensual
70% Sin Tope
M Hombre Mujer Cónyuge Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 0,80 1,50
25 a 34 1,00 3,50 2,60 0,90 2,50
35 a 40 1,20 3,20 2,30 1,20 2,30
41 a 47 1,30 3,00 2,10 1,10 2,10
48 a 54 2,10 3,50 2,40 1,80 2,40
55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,40 2,50 Unidad
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,80 3,00 Contratante Carga
70 a 79 5,00 4,60 4,60 5,00 4,60 Sin Tope 2220 UF
80 y más 6,00 5,30 5,30 6,00 5,30
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Isapre Cruz Blanca - 9 UF
de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
Edad Contratante Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base Plan
Precio Total Plan de Salud en UF
según Grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel Isapre Cruz Blanca S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos
. Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la
modalidad de Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva,
C.L.C. = Médicos Staff clínica Las Condes en convenio
Prestador preferente : CLINICA LAS CONDES
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto
de arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso,
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica, prótesis, traslados y atención dental.
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Atenciones de Urgencia Clínica Las Condes
Tiempos de Espera:
Optica (g)
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Fonoaudiologia
Rayos
Laboratorio
Otras Prestaciones
Sin Tope
Clínica Alemana
Dia Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Clínica Las Condes
Medicamentos Ambulatorios (f)
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Ambulatorios
70%
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica 70% Sin Tope
Clínica AlemanaConsulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (e) Clínica Las Condes
Día cama Psiquiatría (d) 21,26 Sólo cobertura libre elecciónPrestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Habitación Individual
Laboratorio
Clínica Las CondesRayos
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
90% Staff C.L.C. Con convenio Preferente
Clínica Alemana
Visita Interconsultor (b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama 90% Sin Tope
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
CODIGO DE PLAN : IPLC1N7090 PREFERENTE LAS CONDES 1 NORMAL 7090
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección Cobertura Preferencial (a) Clínica Las Condes
Tope Bonificación Prestadores Derivados
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
FECHA _________________________________________________
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: ________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 1,84
90 1,84
90 6,21
90 8,10
90 8,10
90 6,30
90 3,60
90 3,42
90 34,43
90 8,10
90 5,04
90 8,10 30,38
70 0,95
70 1,48
70 1,43
70 1,43
70 0,88 4,41
70 0,88 4,41
70 4,83
70 6,30
70 6,30
70 4,90
70 2,63
70 4,90 12,25 12,25
70 4,90 6,37 6,37
70 2,66
70 2,80
70 11,20 4,48
70 10,50
70 10,50
70 68,04 UF Mensual
70% Sin Tope
M Hombre Mujer Cónyuge Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 0,80 1,50
25 a 34 1,00 3,50 2,60 0,90 2,50
35 a 40 1,20 3,20 2,30 1,20 2,30
41 a 47 1,30 3,00 2,10 1,10 2,10
48 a 54 2,10 3,50 2,40 1,80 2,40
55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,40 2,50 Unidad
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,80 3,00 Contratante Carga
70 a 79 5,00 4,60 4,60 5,00 4,60 Sin Tope 2220 UF
80 y más 6,00 5,30 5,30 6,00 5,30
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Isapre Cruz Blanca - 9 UF
de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
Edad Contratante Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base Plan
Precio Total Plan de Salud en UF
según Grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel Isapre Cruz Blanca S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos
. Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la
modalidad de Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva,
C.L.C. = Médicos Staff clínica Las Condes en convenio
Prestador preferente : CLINICA LAS CONDES
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto
de arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso,
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica, prótesis, traslados y atención dental.
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Atenciones de Urgencia Clínica Las Condes
Tiempos de Espera:
Optica (g)
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Fonoaudiologia
Rayos
Laboratorio
Otras Prestaciones
Sin Tope
Clínica Alemana
Dia Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Clínica Las Condes
Medicamentos Ambulatorios (f)
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Ambulatorios
70%
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica 70% Sin Tope
Clínica AlemanaConsulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (e) Clínica Las Condes
Día cama Psiquiatría (d) 21,26 Sólo cobertura libre elecciónPrestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Habitación Individual
Laboratorio
Clínica Las CondesRayos
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
90% Staff C.L.C. Con convenio Preferente
Clínica Alemana
Visita Interconsultor (b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama 90% Sin Tope
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
CODIGO DE PLAN : IPLC1N7090 PREFERENTE LAS CONDES 1 NORMAL 7090
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección Cobertura Preferencial (a) Clínica Las Condes
Tope Bonificación Prestadores Derivados
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
FECHA _________________________________________________
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.