Preferente
IPMU2E6090
PREFERENTE MASTER 2 ESPECIAL 60/90
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial
% De Bonif. Max.Bonif. % Bonif. Tope Copago Max Bonif Prestadores
Valor Real UF V.A Año/Benef.UF Valor Real Bonificación Fijo Año/Benef.UF Derivados
90 1,35
90 1,35
90 1,80
90 1,62
90 0,99
90 0,49
90 0,49
90 1,17
90 5,74
90 1,35
90 1,80
90 1,35 5,06
60 0,22
60 0,33
60 0,32 $8.000
60 0,32
60 0,24 1,20
60 0,24 1,20
60 0,78
60 0,90
60 0,90
60 1,20
60 1,20 3,00 3,00
60 1,08
60 0,66
60 1,20 1,56 1,56
60 0,38
60 0,60 0,24
60 0,60
60 0,60
60 8,10 UF Mensual
60%
i) Por beneficiario, tope mensual con indicación médica
M Hombre Mujer Conyuge Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 1,70 1,80 1,10 1,10
18 a 24 1,00 2,20 1,80 1,00 1,20
A 25 a 39 1,00 3,10 2,40 1,00 3,00
Ñ 40 a 49 1,60 2,80 2,00 1,40 2,40
O 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
S 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
Unidad
Carga Médica
750
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad
con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la
Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones
Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario,
La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban
durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a
disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos
legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(parto, cesárea,aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
60%
Sólo Cobertura Libre Elección
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle,
Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por
una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud
Hospital del
Profesor
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Consulta Oftalmológica
Hosp. JJ Aguirre,
Hosp del Profesor
Consulta Médica
Consulta Urgencia (e)
Día Cama (1)
Psicología Ambulatoria
Rayos
Procedimientos (b)
Kinesiterapia
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Honorarios Médicos Ambulatorios
Dia Cama
Laboratorio (1)
Visita Interconsultor(c) (1)
Hospital del
ProfesorRayos (1)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1)
Visita Médico Tratante (1)
Procedimientos(b ) (1)
Medicamentos en Hospitalizacion (1)
Optica(g)
Prótesis
7 días
Consulta Médica
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos
de quimioterapia Tope mensual (i)
Fonoaudiologia
Medicamentos Ambulatorios(f)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Contratante Cargas
Hosp. Parroquial
de San Bernardo
Hosp. Clínico
José Joaquín
Aguirre
Grupal
$4.000
Hosp.Cl. U. Católica de Chile
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del plan contratado.
Derecho de Pabellón (1)
Prestaciones Ambulatorias
Hosp. Parroquial
de San Bernardo
Precio Base Plan de Salud en UF
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al
que corresponde devengar la cotización.)
Precio Total Plan de Salud en UF según
Copago diario $20.000
Hospital Clínico Universidad Católica
Habitación pluripersonal
Hosp. Clínico
José Joaquín
Aguirre
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
Contratante/Carga Legal
1500 ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 UF
Exámenes 30 díasIntervenciones quirúrgicas
15 días
Hospital Clínico Universidad Católica
Tiempos de Espera:
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Atenciones de Urgencia (excepto consulta)
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura
los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la
cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye el reembolso
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto
de arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiológica, radioterapia, prótesis, traslados y atención dental.
Tope Bonificación
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir
con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes
de salud:i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
IPMU2E6090
COBERTURA PREFERENCIAL (a)
PREFERENTE MASTER UC 2 ESPECIAL 6090
(h) Con indicación médica justificada
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan. "
LIBRE ELECCION
Otras Prestaciones
Día Cama Psiquitría (d) 6,75 Sólo Cobertura Libre Elección
Prestaciones Hospitalarias
Todos los grupos de cobertura marcados con el número (1) se excluyen de la preferente, cuando se trate de prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
(código 2003003) hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25%
de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f)
de la Ley Nº18.933".
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial
% De Bonif. Max.Bonif. % Bonif. Tope Copago Max Bonif Prestadores
Valor Real UF V.A Año/Benef.UF Valor Real Bonificación Fijo Año/Benef.UF Derivados
90 1,35
90 1,35
90 1,80
90 1,62
90 0,99
90 0,49
90 0,49
90 1,17
90 5,74
90 1,35
90 1,80
90 1,35 5,06
60 0,22
60 0,33
60 0,32 $8.000
60 0,32
60 0,24 1,20
60 0,24 1,20
60 0,78
60 0,90
60 0,90
60 1,20
60 1,20 3,00 3,00
60 1,08
60 0,66
60 1,20 1,56 1,56
60 0,38
60 0,60 0,24
60 0,60
60 0,60
60 8,10 UF Mensual
60%
i) Por beneficiario, tope mensual con indicación médica
M Hombre Mujer Conyuge Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 1,70 1,80 1,10 1,10
18 a 24 1,00 2,20 1,80 1,00 1,20
A 25 a 39 1,00 3,10 2,40 1,00 3,00
Ñ 40 a 49 1,60 2,80 2,00 1,40 2,40
O 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
S 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
Unidad
Carga Médica
750
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad
con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la
Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones
Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario,
La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban
durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a
disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos
legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(parto, cesárea,aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
60%
Sólo Cobertura Libre Elección
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle,
Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por
una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud
Hospital del
Profesor
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Consulta Oftalmológica
Hosp. JJ Aguirre,
Hosp del Profesor
Consulta Médica
Consulta Urgencia (e)
Día Cama (1)
Psicología Ambulatoria
Rayos
Procedimientos (b)
Kinesiterapia
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Honorarios Médicos Ambulatorios
Dia Cama
Laboratorio (1)
Visita Interconsultor(c) (1)
Hospital del
ProfesorRayos (1)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1)
Visita Médico Tratante (1)
Procedimientos(b ) (1)
Medicamentos en Hospitalizacion (1)
Optica(g)
Prótesis
7 días
Consulta Médica
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos
de quimioterapia Tope mensual (i)
Fonoaudiologia
Medicamentos Ambulatorios(f)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Contratante Cargas
Hosp. Parroquial
de San Bernardo
Hosp. Clínico
José Joaquín
Aguirre
Grupal
$4.000
Hosp.Cl. U. Católica de Chile
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del plan contratado.
Derecho de Pabellón (1)
Prestaciones Ambulatorias
Hosp. Parroquial
de San Bernardo
Precio Base Plan de Salud en UF
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al
que corresponde devengar la cotización.)
Precio Total Plan de Salud en UF según
Copago diario $20.000
Hospital Clínico Universidad Católica
Habitación pluripersonal
Hosp. Clínico
José Joaquín
Aguirre
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
Contratante/Carga Legal
1500 ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 UF
Exámenes 30 díasIntervenciones quirúrgicas
15 días
Hospital Clínico Universidad Católica
Tiempos de Espera:
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Atenciones de Urgencia (excepto consulta)
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura
los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la
cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye el reembolso
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto
de arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiológica, radioterapia, prótesis, traslados y atención dental.
Tope Bonificación
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir
con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes
de salud:i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
IPMU2E6090
COBERTURA PREFERENCIAL (a)
PREFERENTE MASTER UC 2 ESPECIAL 6090
(h) Con indicación médica justificada
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan. "
LIBRE ELECCION
Otras Prestaciones
Día Cama Psiquitría (d) 6,75 Sólo Cobertura Libre Elección
Prestaciones Hospitalarias
Todos los grupos de cobertura marcados con el número (1) se excluyen de la preferente, cuando se trate de prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
(código 2003003) hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25%
de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f)
de la Ley Nº18.933".