Preferente
IPMUC1506A
PREFERENTE MASTER UC PLUS A 7090-506
Puntuación del plan 2,4
Plan no comercializable
N° FUN __________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Grupal
Prestadores
% De Bonif. Max.Bonif. % Bonif. Tope Copago Max Bonif
Valor Real UF V.A Año/Benef.UF Valor Real Bonif. Fijo Año/Benef.UF
90 1.35
90 1.35
90 1.80
90 1.62
90 0.99
90 0.49
90 0.49
90 1.17
90 5.74
90 1.35
90 1.80
90 1.35 5.06
70 0.25
70 0.39
70 0.38 $ 5,000
70 0.38
70 0.28 1.40
70 0.28 1.40
70 0.91
70 1.05
70 1.05
70 1.40
70 1.40 3.50 3.50
70 1.26
70 0.77
70 1.40 1.82 1.82
70 0.44
70 0.70 0.28
70 0.70
70 1.05
70 9.45 UF Mensual
75%
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.75 1.75 1.75 1.75
0.95 0.80 0.95 0.80
0.65 0.55 0.65 0.55
0.55 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.65
0.60 1.40 0.55 1.15
0.80 2.15 0.60 1.55 Nombre Arancel Unidad
1.00 2.65 0.75 1.90 Carga Méd.
1.25 2.55 0.90 1.75 750 UF
1.35 2.25 1.00 1.55
1.60 2.45 1.20 1.70
1.80 2.70 1.35 1.90
2.40 3.00 1.85 2.05
3.10 3.50 2.65 2.50
3.60 3.70 3.30 3.00
4.20 3.80 3.95 3.50
4.80 4.50 4.50 4.50
5.20 4.50 5.20 4.5080 y mas
______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Nombre :
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 9 UF
35 a menos de 40 1500 UF
40 a menos de 45 El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente.
45 a menos de 50
5 a menos de 10 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
10 a menos de 15 del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30 Tope General por Beneficiario
30 a menos de 35
Años
0 a menos de 2 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
2 a menos de 5 composición del grupo familiar
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del plan contratado.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Edad Contratante Cargas
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la
cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
f)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
h) Con indicación médica justificada
i) Por beneficiario, tope mensual con indicación médica
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiológica, radioterapia, prótesis, traslados y atención dental.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Hospital Clínico Universidad Católica
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
OTRAS PRESTACIONES
Optica(g)
Sólo Cobertura Libre Elección
Prótesis
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia Tope
mensual (i)
Laboratorio
Rayos
Fonoaudiología
Medicamentos Ambulatorios (f) Sólo Cobertura Libre Elección
Honorarios Médicos Ambulatorios
75% Sin Tope
Hosp. JJ
Aguirre, Hosp.
Del Profesor
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos(b )
Kinesiterapia
Consulta Domicilio
Sólo Cobertura Libre ElecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica $ 2,000 Hosp. JJ
Aguirre, Hosp.
Del Profesor
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (e)
Día cama Psiquiatría (d) 6.75 Sólo Cobertura Libre ElecciónPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor(c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos Habitación pluripersonal
Medicamentos en Hospitalización
Día Cama
Copago diario $15.000
Hosp. Clínico
José Joaquín
Aguirre
Derecho de Pabellón
Procedimientos (b )
Laboratorio Hospital del
ProfesorRayos Hospital Clínico Universidad Católica
Prestaciones Hospitalarias
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Hosp.Cl. U. Católica de Chile
Tope Bonificación Derivados
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las
Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Unico de Notificación (F.U.N) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia
del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se
atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes . Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan
domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
IPMUC1506A PREFERENTE MASTER UC PLUS A 7090-506
Matrimonial
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
FECHA _____________________________________ LUGAR___________________________________________________________________
RUT: _____________________________________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en
calle Cerro Colorado Nº 5240, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante . El presente Contrato de Salud Previsional es
indefinido y las partes sólo podrán ponerle término por las causales estipuladas en él; se celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Grupal
Prestadores
% De Bonif. Max.Bonif. % Bonif. Tope Copago Max Bonif
Valor Real UF V.A Año/Benef.UF Valor Real Bonif. Fijo Año/Benef.UF
90 1.35
90 1.35
90 1.80
90 1.62
90 0.99
90 0.49
90 0.49
90 1.17
90 5.74
90 1.35
90 1.80
90 1.35 5.06
70 0.25
70 0.39
70 0.38 $ 5,000
70 0.38
70 0.28 1.40
70 0.28 1.40
70 0.91
70 1.05
70 1.05
70 1.40
70 1.40 3.50 3.50
70 1.26
70 0.77
70 1.40 1.82 1.82
70 0.44
70 0.70 0.28
70 0.70
70 1.05
70 9.45 UF Mensual
75%
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.75 1.75 1.75 1.75
0.95 0.80 0.95 0.80
0.65 0.55 0.65 0.55
0.55 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.65
0.60 1.40 0.55 1.15
0.80 2.15 0.60 1.55 Nombre Arancel Unidad
1.00 2.65 0.75 1.90 Carga Méd.
1.25 2.55 0.90 1.75 750 UF
1.35 2.25 1.00 1.55
1.60 2.45 1.20 1.70
1.80 2.70 1.35 1.90
2.40 3.00 1.85 2.05
3.10 3.50 2.65 2.50
3.60 3.70 3.30 3.00
4.20 3.80 3.95 3.50
4.80 4.50 4.50 4.50
5.20 4.50 5.20 4.5080 y mas
______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Nombre :
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 9 UF
35 a menos de 40 1500 UF
40 a menos de 45 El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente.
45 a menos de 50
5 a menos de 10 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
10 a menos de 15 del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30 Tope General por Beneficiario
30 a menos de 35
Años
0 a menos de 2 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
2 a menos de 5 composición del grupo familiar
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del plan contratado.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Edad Contratante Cargas
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la
cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
f)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
h) Con indicación médica justificada
i) Por beneficiario, tope mensual con indicación médica
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiológica, radioterapia, prótesis, traslados y atención dental.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Hospital Clínico Universidad Católica
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
OTRAS PRESTACIONES
Optica(g)
Sólo Cobertura Libre Elección
Prótesis
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia Tope
mensual (i)
Laboratorio
Rayos
Fonoaudiología
Medicamentos Ambulatorios (f) Sólo Cobertura Libre Elección
Honorarios Médicos Ambulatorios
75% Sin Tope
Hosp. JJ
Aguirre, Hosp.
Del Profesor
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos(b )
Kinesiterapia
Consulta Domicilio
Sólo Cobertura Libre ElecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica $ 2,000 Hosp. JJ
Aguirre, Hosp.
Del Profesor
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (e)
Día cama Psiquiatría (d) 6.75 Sólo Cobertura Libre ElecciónPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor(c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos Habitación pluripersonal
Medicamentos en Hospitalización
Día Cama
Copago diario $15.000
Hosp. Clínico
José Joaquín
Aguirre
Derecho de Pabellón
Procedimientos (b )
Laboratorio Hospital del
ProfesorRayos Hospital Clínico Universidad Católica
Prestaciones Hospitalarias
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Hosp.Cl. U. Católica de Chile
Tope Bonificación Derivados
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las
Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Unico de Notificación (F.U.N) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia
del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se
atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes . Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan
domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
IPMUC1506A PREFERENTE MASTER UC PLUS A 7090-506
Matrimonial
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
FECHA _____________________________________ LUGAR___________________________________________________________________
RUT: _____________________________________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en
calle Cerro Colorado Nº 5240, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante . El presente Contrato de Salud Previsional es
indefinido y las partes sólo podrán ponerle término por las causales estipuladas en él; se celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.