Preferente
IPMUC79011
PREFERENTE MASTER UC PLUS 7090-11
Puntuación del plan 2,4
Plan no comercializable
LUGAR____________________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Grupal
Prestadores
% De Bonif. Max.Bonif. % Bonif. Tope Copago Max Bonif
Valor Real UF V.A Año/Benef.UF Valor Real Bonif. Fijo Año/Benef.UF
90 1,35
90 1,35
90 1,80
90 1,62
90 0,99
90 0,49
90 0,49
90 1,17
90 5,74
90 1,35
90 1,80
90 1,35 5,06
70 0,25
70 0,39
70 0,38 $ 5.000
70 0,38
70 0,28 1,40
70 0,28 1,40
70 0,91
70 1,05
70 1,05
70 1,40
70 1,40 3,50 3,50
70 1,26
70 0,77
70 1,40 1,82 1,82
70 0,44
70 0,70 0,28
70 0,70
70 0,70
70 9,45 UF Mensual
75%
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55 Nombre Arancel Unidad
1,00 2,65 0,75 1,90 Carga Méd.
1,25 2,55 0,90 1,75 750 UF
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
#¡REF!
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9,
ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido
el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas
en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración
de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás
que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada
oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas
partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
IPMUC79011 PREFERENTE MASTER UC PLUS 7090
Matrimonial
Prestaciones Hospitalarias
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Hosp. Cl. U. Católica de Chile
Tope Bonificación Derivados
Día Cama
Copago diario $15.000
Hosp. Clínico José Joaquín Aguirre
Derecho de Pabellón
Procedimientos (b )
Laboratorio Hospital del Profesor
Rayos Hospital Clínico Universidad Católica
Visita Médico Tratante Hosp. Parroquial de San Bernardo
Visita Interconsultor(c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos Habitación pluripersonal
Medicamentos en Hospitalización
Día cama Psiquiatría (d) 6,75 Sólo Cobertura Libre ElecciónPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica $ 2.000 Hosp. JJ Aguirre, Hosp. Del Profesor
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (e)
Consulta Domicilio
Sólo Cobertura Libre ElecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Hosp. JJ Aguirre, Hosp. Del Profesor
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos(b )
Honorarios Médicos Ambulatorios
75% Sin Tope
Kinesiterapia
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia
Tope mensual (i)
Hosp. Parroquial de San Bernardo
Laboratorio
Rayos
Fonoaudiología
15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Medicamentos Ambulatorios (f) Sólo Cobertura Libre Elección
OTRAS PRESTACIONES
Óptica(g)
Sólo Cobertura Libre Elección
Prótesis
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiología, radioterapia, prótesis, traslados y atención dental.
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Hospital Clínico Universidad Católica
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos
f)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
h) Con indicación médica justificada
i) Por beneficiario, tope mensual con indicación médica
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipos, sala de procedimientos o
derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea
de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
composición del grupo familiar
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del plan contratado.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para
enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Edad Contratante Cargas
25 a menos de 30 Tope General por Beneficiario
30 a menos de 35
Años
0 a menos de 2 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
2 a menos de 5
UF
35 a menos de 40 1500 UF
5 a menos de 10 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
10 a menos de 15 del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
15 a menos de 20
20 a menos de 25
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ
BLANCA - 9
80 y mas
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Grupal
Prestadores
% De Bonif. Max.Bonif. % Bonif. Tope Copago Max Bonif
Valor Real UF V.A Año/Benef.UF Valor Real Bonif. Fijo Año/Benef.UF
90 1,35
90 1,35
90 1,80
90 1,62
90 0,99
90 0,49
90 0,49
90 1,17
90 5,74
90 1,35
90 1,80
90 1,35 5,06
70 0,25
70 0,39
70 0,38 $ 5.000
70 0,38
70 0,28 1,40
70 0,28 1,40
70 0,91
70 1,05
70 1,05
70 1,40
70 1,40 3,50 3,50
70 1,26
70 0,77
70 1,40 1,82 1,82
70 0,44
70 0,70 0,28
70 0,70
70 0,70
70 9,45 UF Mensual
75%
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55 Nombre Arancel Unidad
1,00 2,65 0,75 1,90 Carga Méd.
1,25 2,55 0,90 1,75 750 UF
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
#¡REF!
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9,
ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido
el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas
en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración
de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás
que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada
oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas
partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
IPMUC79011 PREFERENTE MASTER UC PLUS 7090
Matrimonial
Prestaciones Hospitalarias
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Hosp. Cl. U. Católica de Chile
Tope Bonificación Derivados
Día Cama
Copago diario $15.000
Hosp. Clínico José Joaquín Aguirre
Derecho de Pabellón
Procedimientos (b )
Laboratorio Hospital del Profesor
Rayos Hospital Clínico Universidad Católica
Visita Médico Tratante Hosp. Parroquial de San Bernardo
Visita Interconsultor(c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos Habitación pluripersonal
Medicamentos en Hospitalización
Día cama Psiquiatría (d) 6,75 Sólo Cobertura Libre ElecciónPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica $ 2.000 Hosp. JJ Aguirre, Hosp. Del Profesor
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (e)
Consulta Domicilio
Sólo Cobertura Libre ElecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Hosp. JJ Aguirre, Hosp. Del Profesor
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos(b )
Honorarios Médicos Ambulatorios
75% Sin Tope
Kinesiterapia
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia
Tope mensual (i)
Hosp. Parroquial de San Bernardo
Laboratorio
Rayos
Fonoaudiología
15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Medicamentos Ambulatorios (f) Sólo Cobertura Libre Elección
OTRAS PRESTACIONES
Óptica(g)
Sólo Cobertura Libre Elección
Prótesis
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiología, radioterapia, prótesis, traslados y atención dental.
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Hospital Clínico Universidad Católica
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos
f)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
h) Con indicación médica justificada
i) Por beneficiario, tope mensual con indicación médica
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipos, sala de procedimientos o
derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea
de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
composición del grupo familiar
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del plan contratado.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para
enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Edad Contratante Cargas
25 a menos de 30 Tope General por Beneficiario
30 a menos de 35
Años
0 a menos de 2 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
2 a menos de 5
UF
35 a menos de 40 1500 UF
5 a menos de 10 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
10 a menos de 15 del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
15 a menos de 20
20 a menos de 25
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ
BLANCA - 9
80 y mas
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80