PreferenteCódigo IPMUCP7090
PREFERENTE MASTER UC PLUS 70/90
- Puntuación del plan
- 2,2
Plan no comercializable.
Desde
$97.323/mes
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
Prestadores
% De Bonif. Max.Bonif. % Bonif. Tope Copago Max Bonif
Valor Real UF V.A Año/Benef.UF Valor Real Bonif. Fijo Año/Benef.UF
90 1,35
90 1,35
90 1,80
90 1,62
90 0,99
90 0,49
90 0,49
90 1,17
90 5,74
90 1,35
90 1,80
90 1,35 5,06
70 0,25
70 0,39
70 0,38 $ 5.000
70 0,38
70 0,28 1,40
70 0,28 1,40
70 0,91
70 1,05
70 1,05
70 1,40
70 1,40 3,50 3,50
70 1,26
70 0,77
70 1,40 1,82 1,82
70 0,44
70 0,70 0,28
70 0,70
70 0,70
70 9,45 UF Mensual
75%
Cónyuge
Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
Unidad
Carga Méd.
750 UF
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley
Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
CODIGO DE PLAN : IPMUCP7090 PREFERENTE MASTER UC PLUS
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Hospitalarias
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Hosp.Cl. U. Católica de Chile
Tope Bonificación Derivados
Día Cama
Copago diario $15.000
Hosp. Clínico
José Joaquín
Aguirre
Derecho de Pabellón
Procedimientos (b )
Laboratorio Hospital del
ProfesorRayos Hospital Clínico Universidad Católica
Visita Médico Tratante Hosp. Parroquial
de San Bernardo
Visita Interconsultor(c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos Habitación pluripersonal
Medicamentos en Hospitalización
Día cama Psiquiatría (d) 6,75 Sólo Cobertura Libre ElecciónPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica $ 2.000 Hosp. JJ Aguirre,
Hosp. Del
Profesor
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (e)
Consulta Domicilio
Sólo Cobertura Libre ElecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Hosp. JJ Aguirre,
Hosp. Del
Profesor
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos(b )
Honorarios Médicos Ambulatorios
75% Sin Tope
Kinesiterapia
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
quimioterapia Tope mensual (i)
Hosp. Parroquial
de San Bernardo
Laboratorio
Rayos
Fonoaudiología
15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Medicamentos Ambulatorios (f) Sólo Cobertura Libre Elección
OTRAS PRESTACIONES
Óptica(g)
Sólo Cobertura Libre Elección
Prótesis
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiología, radioterapia, prótesis, traslados y atención dental.
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Hospital Clínico Universidad Católica
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos
f)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
h) Con indicación médica justificada
i) Por beneficiario, tope mensual con indicación médica
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y
procedimientos de bonificación del plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Precio Base Plan de Salud en UFEdad Contratante Cargas
Meses
Precio Total Plan de Salud en UF según
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA
- 9
composición del grupo familiar
Años
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCAS.A. Firma Contratante
UF
1500 UF
___________________________________________ ___________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
Prestadores
% De Bonif. Max.Bonif. % Bonif. Tope Copago Max Bonif
Valor Real UF V.A Año/Benef.UF Valor Real Bonif. Fijo Año/Benef.UF
90 1,35
90 1,35
90 1,80
90 1,62
90 0,99
90 0,49
90 0,49
90 1,17
90 5,74
90 1,35
90 1,80
90 1,35 5,06
70 0,25
70 0,39
70 0,38 $ 5.000
70 0,38
70 0,28 1,40
70 0,28 1,40
70 0,91
70 1,05
70 1,05
70 1,40
70 1,40 3,50 3,50
70 1,26
70 0,77
70 1,40 1,82 1,82
70 0,44
70 0,70 0,28
70 0,70
70 0,70
70 9,45 UF Mensual
75%
Cónyuge
Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
Unidad
Carga Méd.
750 UF
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley
Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
CODIGO DE PLAN : IPMUCP7090 PREFERENTE MASTER UC PLUS
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Hospitalarias
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Hosp.Cl. U. Católica de Chile
Tope Bonificación Derivados
Día Cama
Copago diario $15.000
Hosp. Clínico
José Joaquín
Aguirre
Derecho de Pabellón
Procedimientos (b )
Laboratorio Hospital del
ProfesorRayos Hospital Clínico Universidad Católica
Visita Médico Tratante Hosp. Parroquial
de San Bernardo
Visita Interconsultor(c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos Habitación pluripersonal
Medicamentos en Hospitalización
Día cama Psiquiatría (d) 6,75 Sólo Cobertura Libre ElecciónPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica $ 2.000 Hosp. JJ Aguirre,
Hosp. Del
Profesor
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (e)
Consulta Domicilio
Sólo Cobertura Libre ElecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Hosp. JJ Aguirre,
Hosp. Del
Profesor
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos(b )
Honorarios Médicos Ambulatorios
75% Sin Tope
Kinesiterapia
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
quimioterapia Tope mensual (i)
Hosp. Parroquial
de San Bernardo
Laboratorio
Rayos
Fonoaudiología
15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Medicamentos Ambulatorios (f) Sólo Cobertura Libre Elección
OTRAS PRESTACIONES
Óptica(g)
Sólo Cobertura Libre Elección
Prótesis
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiología, radioterapia, prótesis, traslados y atención dental.
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Hospital Clínico Universidad Católica
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos
f)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
h) Con indicación médica justificada
i) Por beneficiario, tope mensual con indicación médica
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y
procedimientos de bonificación del plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Precio Base Plan de Salud en UFEdad Contratante Cargas
Meses
Precio Total Plan de Salud en UF según
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA
- 9
composición del grupo familiar
Años
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCAS.A. Firma Contratante
UF
1500 UF
___________________________________________ ___________________________________________