PreferenteCódigo IPSB179011
PREFERENTE SAN BERNARDO 1 NORMAL 7090-11
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$81.938/mes
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
Individual Matrimonial
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 0,90
90 1,53
90 1,26
90 1,26
90 0,99
90 3,90 90% 4.5 UF
90 0,41
90 0,41
90 0,90
90 1,35
90 0,90
90 0,90 3,38
70 0,21
70 0,33
70 0,32
70 0,32
70 0,21 1,05
70 0,21 1,05
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario
de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de
Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra
a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del
representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº
5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o
cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Prestadores Derivados
CODIGO DE PLAN : IPSB179011 PREFERENTE SAN BERNARDO 1 NORMAL 7090
Hosp. Parr. de San Bernardo Hospital J.J.Aguirre
Laboratorio
Rayos
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección Cobertura Preferencial (a)
Hosp. Parr. de San Bernardo
Tope Bonificación
Habitación pluripersonal
Medicamentos en Hospitalización
Día Cama Copago diario $13.000
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
Visita Médico Tratante 90%
Visita Interconsultor (b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos Sin Tope
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica Copago fijo $2.000
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d) 5,06 Sólo cobertura libre elecciónDía cama Psiquiatría (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Consulta Oftalmológica Copago fijo $3.000 Hospital J.J.Aguirre
Consulta Urgencia (e) Copago fijo $3.000
Honorarios Médicos Ambulatorios
70%
Sin Tope
70 0,70
70 0,70
70 1,19
70 0,98
70 0,98 2,45 2,45 UF
70 0,98
70 0,77
70 0,98 1,27
70 0,30
70 0,98 0,39
70 0,98
70 0,98
70 5,29 UF Mensual
70% Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50 Contte./C. Legal Carga méd.
5,20 4,50 5,20 4,50 1500 UF 750 UF
Laboratorio
Honorarios Médicos Ambulatorios
70%
Día Cama
Derecho de Pabellón
Hospital J.J.AguirreProcedimientos (c )
Kinesiterapia
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Tope Mensual (i)
Rayos
Fonoaudiología Sólo cobertura libre elección
Medicamentos Ambulatorios (f)
Sin Tope
30 días
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Hosp. Parr. de San Bernardo
Tiempos de Espera:
Otras Prestaciones
Óptica (g)
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención (bonos) con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiología, radioterapia, prótesis, traslados y atención dental.
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Consulta Médica 7 días Proc. de Diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
h) Con indicación médica justificada
i) Por beneficiario, tope mensual con indicación médica
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de
equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones
incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia tanto para la modalidad Libre Elección, como en la preferente.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Contratante Cargas
25 a menos de 30
30 a menos de 35 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
35 a menos de 40
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es, en función del
Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
Años
0 a menos de 2
2 a menos de 5 Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio
nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para
enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades
pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
40 a menos de 45
45 a menos de 50 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar50 a menos de 55
65 a menos de 70
70 a menos de 75 Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
55 a menos de 60 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
60 a menos de 65 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Unidad
75 a menos de 80 ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 Unidades de Fomento
80 y mas
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
Individual Matrimonial
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 0,90
90 1,53
90 1,26
90 1,26
90 0,99
90 3,90 90% 4.5 UF
90 0,41
90 0,41
90 0,90
90 1,35
90 0,90
90 0,90 3,38
70 0,21
70 0,33
70 0,32
70 0,32
70 0,21 1,05
70 0,21 1,05
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario
de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de
Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra
a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del
representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº
5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o
cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Prestadores Derivados
CODIGO DE PLAN : IPSB179011 PREFERENTE SAN BERNARDO 1 NORMAL 7090
Hosp. Parr. de San Bernardo Hospital J.J.Aguirre
Laboratorio
Rayos
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección Cobertura Preferencial (a)
Hosp. Parr. de San Bernardo
Tope Bonificación
Habitación pluripersonal
Medicamentos en Hospitalización
Día Cama Copago diario $13.000
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
Visita Médico Tratante 90%
Visita Interconsultor (b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos Sin Tope
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica Copago fijo $2.000
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d) 5,06 Sólo cobertura libre elecciónDía cama Psiquiatría (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Consulta Oftalmológica Copago fijo $3.000 Hospital J.J.Aguirre
Consulta Urgencia (e) Copago fijo $3.000
Honorarios Médicos Ambulatorios
70%
Sin Tope
70 0,70
70 0,70
70 1,19
70 0,98
70 0,98 2,45 2,45 UF
70 0,98
70 0,77
70 0,98 1,27
70 0,30
70 0,98 0,39
70 0,98
70 0,98
70 5,29 UF Mensual
70% Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50 Contte./C. Legal Carga méd.
5,20 4,50 5,20 4,50 1500 UF 750 UF
Laboratorio
Honorarios Médicos Ambulatorios
70%
Día Cama
Derecho de Pabellón
Hospital J.J.AguirreProcedimientos (c )
Kinesiterapia
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Tope Mensual (i)
Rayos
Fonoaudiología Sólo cobertura libre elección
Medicamentos Ambulatorios (f)
Sin Tope
30 días
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Hosp. Parr. de San Bernardo
Tiempos de Espera:
Otras Prestaciones
Óptica (g)
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención (bonos) con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiología, radioterapia, prótesis, traslados y atención dental.
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Consulta Médica 7 días Proc. de Diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
h) Con indicación médica justificada
i) Por beneficiario, tope mensual con indicación médica
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de
equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones
incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia tanto para la modalidad Libre Elección, como en la preferente.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Contratante Cargas
25 a menos de 30
30 a menos de 35 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
35 a menos de 40
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es, en función del
Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
Años
0 a menos de 2
2 a menos de 5 Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio
nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para
enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades
pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
40 a menos de 45
45 a menos de 50 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar50 a menos de 55
65 a menos de 70
70 a menos de 75 Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
55 a menos de 60 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
60 a menos de 65 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Unidad
75 a menos de 80 ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 Unidades de Fomento
80 y mas