Preferente
IPSM01606A
PREFER STA MARIA 1 A NORMAL 7090
Puntuación del plan 5,8
Plan no comercializable
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 1.22
90 1.22
90 3.69
90 6.75
90 5.85
90 3.60
90 1.80
90 1.80
90 27.54
Día cama Psiquiatría (d) 90 6.75
90 4.00
90 6.75 25.31
70 0.63
70 0.98
70 0.95
70 0.95
70 0.70 3.50
70 0.70 3.50
70 2.87
70 5.25
70 4.55
70 2.80
70 2.10
70 2.80 7.00 7.00
70 2.80 3.64 3.64
70 1.40
70 1.40
70 4.38 1.75
70 5.60
70 5.95
70 30.24 UF Mensual
70% Sin Tope
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.75 1.75 1.75 1.75
0.95 0.80 0.95 0.80
0.65 0.55 0.65 0.55
0.55 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.65
0.60 1.40 0.55 1.15
0.80 2.15 0.60 1.55
1.00 2.65 0.75 1.90
1.25 2.55 0.90 1.75
1.35 2.25 1.00 1.55 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
1.60 2.45 1.20 1.70 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
1.80 2.70 1.35 1.90
2.40 3.00 1.85 2.05 Unidad
3.10 3.50 2.65 2.50 Cont/ carga legal Carga medica
3.60 3.70 3.30 3.00 Sin Tope 1410 UF
4.20 3.80 3.95 3.50
4.80 4.50 4.50 4.50
5.20 4.50 5.20 4.50
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al
convenio vigente con el prestador.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga
Fonasa en la modalidad de Libre elección.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel CRUZ BLANCA vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
16.88
Laboratorio
Sin Tope
Optica (g)
70%
Kinesiterapia
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
CRUZ BLANCA - 9
Nombre ArancelTope General por Beneficiario
15 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años
5 a menos de 10 años
55 a menos de 60 años
80 y mas
IPSM01606A PREFER STA MARIA 1 A NORMAL 7090
Clinica Santa María
Clínica Santa María
Sólo cobertura libre elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (i)
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Otras Prestaciones
Tope Bonificación
Procedimientos (c)
Visita Médico Tratante
Rayos
Medicamentos en Hospitalización
Derecho de Pabellón
Día Cama
Atenciones de Urgencia
Rayos
Prótesis
Traslados (h)
Cobertura Preferencial (a) Clínica Santa María
Consulta Domicilio
Prestadores Derivados
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Laboratorio
Visita Interconsultor (b)
Clínica Santa María
Prestaciones Ambulatorias
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica, prótesis, traslados y atención dental.
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
UF
Prestador preferente : CLINICA SANTA MARIA
C.S.M. = Medicos Staff Clínica Santa María en convenio
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
10 a menos de 15 años
Tiempos de Espera:
Consulta Médica
NOTAS EXPLICATIVAS
Exámenes 7 días 15 días
30 díasIntervenciones quirúrgicas
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
RED CAEC VIGENTE + CLINICA SANTA MARIA
Clínica Santa María
Procedimientos (c )
Dia Cama
Fonoaudiologia
Honorarios Médicos Ambulatorios
Consulta Médica
Consulta Urgencia (e)
Consulta Oftalmológica
Sólo cobertura libre elección
Medicamentos Ambulatorios (f)
70%
Derecho de Pabellón
Sólo cobertura libre elección
90% Staff C.S.M.con convenio
Preferente CRUZ BLANCA
Sin Tope
Clínica Dávila
Clinica Tabancura
Habitación Individual
90% Sin Tope
Clínica Dávila
Clinica Tabancura
Clinica Tabancura
ContratanteEdad
Años
40 a menos de 45 años
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
60 a menos de 65 años
65 a menos de 70 años
70 a menos de 75 años
75 a menos de 80 años
45 a menos de 50 años
50 a menos de 55 años
25 a menos de 30 años
30 a menos de 35 años
35 a menos de 40 años
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores
ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo,
el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura
especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este
beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer dia de marzo siguiente.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
N° FUN _________________________________________ FECHA ___________________________________ LUGAR___________________________________________________
NOMBRE: __________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________________________________
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 1.22
90 1.22
90 3.69
90 6.75
90 5.85
90 3.60
90 1.80
90 1.80
90 27.54
Día cama Psiquiatría (d) 90 6.75
90 4.00
90 6.75 25.31
70 0.63
70 0.98
70 0.95
70 0.95
70 0.70 3.50
70 0.70 3.50
70 2.87
70 5.25
70 4.55
70 2.80
70 2.10
70 2.80 7.00 7.00
70 2.80 3.64 3.64
70 1.40
70 1.40
70 4.38 1.75
70 5.60
70 5.95
70 30.24 UF Mensual
70% Sin Tope
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.75 1.75 1.75 1.75
0.95 0.80 0.95 0.80
0.65 0.55 0.65 0.55
0.55 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.65
0.60 1.40 0.55 1.15
0.80 2.15 0.60 1.55
1.00 2.65 0.75 1.90
1.25 2.55 0.90 1.75
1.35 2.25 1.00 1.55 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
1.60 2.45 1.20 1.70 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
1.80 2.70 1.35 1.90
2.40 3.00 1.85 2.05 Unidad
3.10 3.50 2.65 2.50 Cont/ carga legal Carga medica
3.60 3.70 3.30 3.00 Sin Tope 1410 UF
4.20 3.80 3.95 3.50
4.80 4.50 4.50 4.50
5.20 4.50 5.20 4.50
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al
convenio vigente con el prestador.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga
Fonasa en la modalidad de Libre elección.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel CRUZ BLANCA vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
16.88
Laboratorio
Sin Tope
Optica (g)
70%
Kinesiterapia
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
CRUZ BLANCA - 9
Nombre ArancelTope General por Beneficiario
15 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años
5 a menos de 10 años
55 a menos de 60 años
80 y mas
IPSM01606A PREFER STA MARIA 1 A NORMAL 7090
Clinica Santa María
Clínica Santa María
Sólo cobertura libre elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (i)
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Otras Prestaciones
Tope Bonificación
Procedimientos (c)
Visita Médico Tratante
Rayos
Medicamentos en Hospitalización
Derecho de Pabellón
Día Cama
Atenciones de Urgencia
Rayos
Prótesis
Traslados (h)
Cobertura Preferencial (a) Clínica Santa María
Consulta Domicilio
Prestadores Derivados
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Laboratorio
Visita Interconsultor (b)
Clínica Santa María
Prestaciones Ambulatorias
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica, prótesis, traslados y atención dental.
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
UF
Prestador preferente : CLINICA SANTA MARIA
C.S.M. = Medicos Staff Clínica Santa María en convenio
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
10 a menos de 15 años
Tiempos de Espera:
Consulta Médica
NOTAS EXPLICATIVAS
Exámenes 7 días 15 días
30 díasIntervenciones quirúrgicas
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
RED CAEC VIGENTE + CLINICA SANTA MARIA
Clínica Santa María
Procedimientos (c )
Dia Cama
Fonoaudiologia
Honorarios Médicos Ambulatorios
Consulta Médica
Consulta Urgencia (e)
Consulta Oftalmológica
Sólo cobertura libre elección
Medicamentos Ambulatorios (f)
70%
Derecho de Pabellón
Sólo cobertura libre elección
90% Staff C.S.M.con convenio
Preferente CRUZ BLANCA
Sin Tope
Clínica Dávila
Clinica Tabancura
Habitación Individual
90% Sin Tope
Clínica Dávila
Clinica Tabancura
Clinica Tabancura
ContratanteEdad
Años
40 a menos de 45 años
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
60 a menos de 65 años
65 a menos de 70 años
70 a menos de 75 años
75 a menos de 80 años
45 a menos de 50 años
50 a menos de 55 años
25 a menos de 30 años
30 a menos de 35 años
35 a menos de 40 años
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores
ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo,
el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura
especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este
beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer dia de marzo siguiente.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
N° FUN _________________________________________ FECHA ___________________________________ LUGAR___________________________________________________
NOMBRE: __________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________________________________