Preferente
IPSM179011
PREFERENTE SANTA MARIA 1 7090-11
Puntuación del plan 5,8
Plan no comercializable
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 1,22
90 1,22
90 3,69
90 6,75
90 5,85
90 3,60
90 1,80
90 1,80
90 27,54
90 6,75
90 4,00
90 6,75 25,31
70 0,63
70 0,98
70 0,95
70 0,95
70 0,70 3,50
70 0,70 3,50
70 2,87
70 5,25
70 4,55
70 2,80
70 2,10
70 2,80 7,00 7,00
70 2,80 3,64 3,64
70 1,40
70 1,40
70 4,38 1,75
70 5,60
70 5,60
70 30,24 UF Mensual
70% Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75 Unidad
1,35 2,25 1,00 1,55 Contratante Carga
1,60 2,45 1,20 1,70 Sin Tope 1580 UF
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile
(CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado
en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos
documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente
contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional
de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y
sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su
modificaciones.
CODIGO DE PLAN : IPSM179011 PREFER STA MARIA 1 NORMAL 7090
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección Cobertura Preferencial (a) Clínica Santa María
Tope Bonificación Prestadores Derivados
Visita Médico Tratante
90% Staff C.S.M. con convenio Preferente
Clínica Tabancura
Visita Interconsultor (b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama 90% Sin Tope
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c) Habitación Individual
Clínica Dávila
Laboratorio
Clínica Santa MaríaRayos
Medicamentos en Hospitalización
Consulta Urgencia (e) Clínica Santa María
Día cama Psiquiatría (d) 16,88 Sólo cobertura libre elecciónPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica 70% Sin Tope Clínica TabancuraConsulta Oftalmológica
Procedimientos (c )
Clínica Santa María
Medicamentos Ambulatorios (f)
Kinesiterapia
Clínica Dávila
Honorarios Médicos Ambulatorios
70%
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (i)
Fonoaudiología
Rayos
Laboratorio
Otras Prestaciones
Sin Tope
Clínica Tabancura
Día Cama
Derecho de Pabellón
Atenciones de Urgencia Clínica Santa María
Tiempos de Espera:
Óptica (g)
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
Traslados (h)
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
C.S.M. = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio
Prestador preferente : CLINICA SANTA MARIA
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos
de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica, prótesis, traslados y atención dental.
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del
Plan contratado.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio
de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de
las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Contratante Cargas
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
20 a menos de 25 años de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
25 a menos de 30 años
30 a menos de 35 años
Años Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
35 a menos de 40 años Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
40 a menos de 45 años ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
5 a menos de 10 años Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar10 a menos de 15 años
15 a menos de 20 años
55 a menos de 60 años
60 a menos de 65 años
65 a menos de 70 años
70 a menos de 75 años
UF
45 a menos de 50 años
50 a menos de 55 años
Nombre : Nombre :
75 a menos de 80 años
80 y mas
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 1,22
90 1,22
90 3,69
90 6,75
90 5,85
90 3,60
90 1,80
90 1,80
90 27,54
90 6,75
90 4,00
90 6,75 25,31
70 0,63
70 0,98
70 0,95
70 0,95
70 0,70 3,50
70 0,70 3,50
70 2,87
70 5,25
70 4,55
70 2,80
70 2,10
70 2,80 7,00 7,00
70 2,80 3,64 3,64
70 1,40
70 1,40
70 4,38 1,75
70 5,60
70 5,60
70 30,24 UF Mensual
70% Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75 Unidad
1,35 2,25 1,00 1,55 Contratante Carga
1,60 2,45 1,20 1,70 Sin Tope 1580 UF
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile
(CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado
en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos
documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente
contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional
de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y
sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su
modificaciones.
CODIGO DE PLAN : IPSM179011 PREFER STA MARIA 1 NORMAL 7090
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección Cobertura Preferencial (a) Clínica Santa María
Tope Bonificación Prestadores Derivados
Visita Médico Tratante
90% Staff C.S.M. con convenio Preferente
Clínica Tabancura
Visita Interconsultor (b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama 90% Sin Tope
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c) Habitación Individual
Clínica Dávila
Laboratorio
Clínica Santa MaríaRayos
Medicamentos en Hospitalización
Consulta Urgencia (e) Clínica Santa María
Día cama Psiquiatría (d) 16,88 Sólo cobertura libre elecciónPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica 70% Sin Tope Clínica TabancuraConsulta Oftalmológica
Procedimientos (c )
Clínica Santa María
Medicamentos Ambulatorios (f)
Kinesiterapia
Clínica Dávila
Honorarios Médicos Ambulatorios
70%
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (i)
Fonoaudiología
Rayos
Laboratorio
Otras Prestaciones
Sin Tope
Clínica Tabancura
Día Cama
Derecho de Pabellón
Atenciones de Urgencia Clínica Santa María
Tiempos de Espera:
Óptica (g)
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
Traslados (h)
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
C.S.M. = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio
Prestador preferente : CLINICA SANTA MARIA
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos
de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica, prótesis, traslados y atención dental.
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del
Plan contratado.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio
de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de
las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Contratante Cargas
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
20 a menos de 25 años de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
25 a menos de 30 años
30 a menos de 35 años
Años Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
35 a menos de 40 años Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
40 a menos de 45 años ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
5 a menos de 10 años Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar10 a menos de 15 años
15 a menos de 20 años
55 a menos de 60 años
60 a menos de 65 años
65 a menos de 70 años
70 a menos de 75 años
UF
45 a menos de 50 años
50 a menos de 55 años
Nombre : Nombre :
75 a menos de 80 años
80 y mas
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________