PreferenteCódigo IPSM179078
PREFERENTE SANTA MARIA 01 7090-78
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$179.518/mes
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 1,22
90 1,22
90 3,69
90 6,75
90 5,85
90 3,60
90 1,80
90 1,80
90 27,54
90 6,75
90 4,00
90 6,75 25,31
70 0,63
70 0,98
70 0,95
70 0,95
70 0,70 3,50
70 0,70 3,50
70 2,87
70 5,25
70 4,55
70 2,80
70 2,10
70 2,80 7,00 7,00
70 2,80 3,64 3,64
70 1,40
70 1,40
70 4,38 1,75
70 5,60
70 5,60
70 30,24 UF Mensual
70% Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75 Unidad
1,35 2,25 1,00 1,55 Contratante Carga
1,60 2,45 1,20 1,70 Sin Tope 1580 UF
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben
ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
CODIGO DE PLAN : IPSM179078 PREFERENTE SANTA MARIA 01 7090-78
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección Cobertura Preferencial (a) Clínica Santa María
Tope Bonificación Prestadores Derivados
Visita Médico Tratante
90% Staff C.S.M. con convenio Preferente
Clinica Tabancura
Visita Interconsultor (b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama 90% Sin Tope
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c) Habitación Individual
Clínica Dávila
Laboratorio
Clínica Santa MaríaRayos
Medicamentos en Hospitalización
Día cama Psiquiatría (d) 16,88 Sólo cobertura libre elecciónPrestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica 70% Sin Tope Clinica TabancuraConsulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (e) Clínica Santa María
Honorarios Médicos Ambulatorios
70%
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Clinica Tabancura
Dia Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Clínica Santa María
Medicamentos Ambulatorios (f)
Kinesiterapia
Clínica Dávila
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (i)
Fonoaudiologia
Rayos
Laboratorio
Otras Prestaciones
30 días
Atenciones de Urgencia Clinica Santa María
Tiempos de Espera:
Optica (g)
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica, prótesis, traslados y atención dental.
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos
. Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la
modalidad de Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
C.S.M. = Medicos Staff Clínica Santa María en convenio
Prestador preferente : CLINICA SANTA MARIA
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto
de arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
0-1 años Precio Total Plan de Salud en UF
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual
modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este
beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad Contratante Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base Plan
Años
5 - 9 años (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
10 - 14 años de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
15 - 19 años
20 - 24 años
25 - 29 años
30 - 34 años
35 - 39 años Tope General por Beneficiario
2-4 años según Grupo familiar
50 - 54 años
55 - 59 años
60 - 64 años
Nombre Arancel
40 - 44 años ISAPRE CRUZ BLANCA -
9 UF45 - 49 años
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
65 - 69 años
70 - 74 años
75 - 79 años
80 y mas
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 1,22
90 1,22
90 3,69
90 6,75
90 5,85
90 3,60
90 1,80
90 1,80
90 27,54
90 6,75
90 4,00
90 6,75 25,31
70 0,63
70 0,98
70 0,95
70 0,95
70 0,70 3,50
70 0,70 3,50
70 2,87
70 5,25
70 4,55
70 2,80
70 2,10
70 2,80 7,00 7,00
70 2,80 3,64 3,64
70 1,40
70 1,40
70 4,38 1,75
70 5,60
70 5,60
70 30,24 UF Mensual
70% Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75 Unidad
1,35 2,25 1,00 1,55 Contratante Carga
1,60 2,45 1,20 1,70 Sin Tope 1580 UF
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben
ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
CODIGO DE PLAN : IPSM179078 PREFERENTE SANTA MARIA 01 7090-78
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección Cobertura Preferencial (a) Clínica Santa María
Tope Bonificación Prestadores Derivados
Visita Médico Tratante
90% Staff C.S.M. con convenio Preferente
Clinica Tabancura
Visita Interconsultor (b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama 90% Sin Tope
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c) Habitación Individual
Clínica Dávila
Laboratorio
Clínica Santa MaríaRayos
Medicamentos en Hospitalización
Día cama Psiquiatría (d) 16,88 Sólo cobertura libre elecciónPrestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica 70% Sin Tope Clinica TabancuraConsulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (e) Clínica Santa María
Honorarios Médicos Ambulatorios
70%
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Clinica Tabancura
Dia Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Clínica Santa María
Medicamentos Ambulatorios (f)
Kinesiterapia
Clínica Dávila
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (i)
Fonoaudiologia
Rayos
Laboratorio
Otras Prestaciones
30 días
Atenciones de Urgencia Clinica Santa María
Tiempos de Espera:
Optica (g)
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica, prótesis, traslados y atención dental.
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos
. Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la
modalidad de Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
C.S.M. = Medicos Staff Clínica Santa María en convenio
Prestador preferente : CLINICA SANTA MARIA
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto
de arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
0-1 años Precio Total Plan de Salud en UF
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual
modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este
beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad Contratante Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base Plan
Años
5 - 9 años (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
10 - 14 años de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
15 - 19 años
20 - 24 años
25 - 29 años
30 - 34 años
35 - 39 años Tope General por Beneficiario
2-4 años según Grupo familiar
50 - 54 años
55 - 59 años
60 - 64 años
Nombre Arancel
40 - 44 años ISAPRE CRUZ BLANCA -
9 UF45 - 49 años
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
65 - 69 años
70 - 74 años
75 - 79 años
80 y mas