PreferenteCódigo IPT5079011
TARAPACA 5 - 70/90
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$85.534/mes
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Max. Bonif. % Bonif. Copago Max. Bonif. Prestadores
Valor Real UF Veces Arancel Año/ UF Valor Real Fijo Año/. UF Derivados
90 1,62
90 2,70
90 2,70
90 1,35
90 1,35
90 4,59
90 0,76
90 0,76
90 1,80
80 1,20
90 2,70
90 2,70 10,13
70 0,39 $4.000
70 0,61 $5.000
70 0,59 $5.000
70 0,59
50 0,15 0,75
50 0,15 0,75
70 2,10
70 1,40
70 2,10
70 1,26
70 1,05
70 1,05
70 1,26 3,15 3,15
70 0,35
70 1,26 1,64
70 1,12 0,45
70 1,12
70 1,12
15 días
30 días
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,75 1,75 1,75 1,75
2 a menos de 5 0,95 0,80 0,95 0,80
5 a menos de 10 0,65 0,55 0,65 0,55
10 a menos de 15 0,55 0,55 0,55 0,55
15 a menos de 20 0,60 0,70 0,55 0,65
20 a menos de 25 0,60 1,40 0,55 1,15
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,60 1,55
30 a menos de 35 1,00 2,65 0,75 1,90
35 a menos de 40 1,25 2,55 0,90 1,75
40 a menos de 45 1,35 2,25 1,00 1,55
45 a menos de 50 1,60 2,45 1,20 1,70
50 a menos de 55 1,80 2,70 1,35 1,90
55 a menos de 60 2,40 3,00 1,85 2,05
60 a menos de 65 3,10 3,50 2,65 2,50
65 a menos de 70 3,60 3,70 3,30 3,00
70 a menos de 75 4,20 3,80 3,95 3,50
75 a menos de 80 4,80 4,50 4,50 4,50 Unidad
80 y mas 5,20 4,50 5,20 4,50 Carga Médica
750 UF
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del
plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda
público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los
efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres
y su modificaciones.
CODIGO PLAN : IPT5079011 NOMBRE : PLAN TARAPACA 5 - 70/90
Pieza Doble c/copago diario
fijo de $20.000 Clínica
TarapacáMedicamentos en Hospitalización
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
TOPE BONIFICACION
Visita Médico Tratante
90% (*)Visita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Hospital J.J.Aguirre
Día Cama
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Rayos
Procedimientos ( c )
Consulta Urgencia (b)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f) 4,50 Solo cobertura libre elecciónDía Cama Psiquiatría (f)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Domicilio
Solo cobertura libre elecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica Hospital J.J.Aguirre
Consulta Oftalmológica
Hospital J.J.Aguirre
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Laboratorio
Rayos
Kinesiterapia
Día Cama
70% Sin Tope Clínica
Tarapacá
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 6,05
Medicamentos Ambulatorios (d) Solo cobertura libre elección
Fonoaudiología
OTRAS PRESTACIONES
Quimioterapia. Tope Mensual
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) 70% Sin Tope Clínica Tarapacá
Óptica (g)
Prótesis
Traslados
NOTAS EXPLICATIVAS
a) COBERTURA PREFERENCIAL PLAN TARAPACA 5 NORMAL 70/90
a. 1.- Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiología, radioterapia, prótesis, traslados y atención dental.
TIEMPO DE ESPERA
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
Cargas
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una
a. 2.- El copago fijo especificado para las consultas, corresponderá sólo si la atención se realiza en Clínica Tarapacá.
a.-3 La atención hospitalaria, sólo cuando se realice en Clínica Tarapacá, tendrá la cobertura indicada con el copago diario señalado, si la atención se realiza en régimen de HABITACION DOBLE
(*) Los honorarios Médicos sólo con profesionales en convenio plan Tarapacá
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente, y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores
ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el
beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES
- CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en
los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad (Años) Contratante
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 UF Contte/Carga Legal
1500 UF
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Nombre del Arancel Tope General por Beneficiario
Nombre : Nombre :
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Max. Bonif. % Bonif. Copago Max. Bonif. Prestadores
Valor Real UF Veces Arancel Año/ UF Valor Real Fijo Año/. UF Derivados
90 1,62
90 2,70
90 2,70
90 1,35
90 1,35
90 4,59
90 0,76
90 0,76
90 1,80
80 1,20
90 2,70
90 2,70 10,13
70 0,39 $4.000
70 0,61 $5.000
70 0,59 $5.000
70 0,59
50 0,15 0,75
50 0,15 0,75
70 2,10
70 1,40
70 2,10
70 1,26
70 1,05
70 1,05
70 1,26 3,15 3,15
70 0,35
70 1,26 1,64
70 1,12 0,45
70 1,12
70 1,12
15 días
30 días
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,75 1,75 1,75 1,75
2 a menos de 5 0,95 0,80 0,95 0,80
5 a menos de 10 0,65 0,55 0,65 0,55
10 a menos de 15 0,55 0,55 0,55 0,55
15 a menos de 20 0,60 0,70 0,55 0,65
20 a menos de 25 0,60 1,40 0,55 1,15
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,60 1,55
30 a menos de 35 1,00 2,65 0,75 1,90
35 a menos de 40 1,25 2,55 0,90 1,75
40 a menos de 45 1,35 2,25 1,00 1,55
45 a menos de 50 1,60 2,45 1,20 1,70
50 a menos de 55 1,80 2,70 1,35 1,90
55 a menos de 60 2,40 3,00 1,85 2,05
60 a menos de 65 3,10 3,50 2,65 2,50
65 a menos de 70 3,60 3,70 3,30 3,00
70 a menos de 75 4,20 3,80 3,95 3,50
75 a menos de 80 4,80 4,50 4,50 4,50 Unidad
80 y mas 5,20 4,50 5,20 4,50 Carga Médica
750 UF
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del
plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda
público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los
efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres
y su modificaciones.
CODIGO PLAN : IPT5079011 NOMBRE : PLAN TARAPACA 5 - 70/90
Pieza Doble c/copago diario
fijo de $20.000 Clínica
TarapacáMedicamentos en Hospitalización
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
TOPE BONIFICACION
Visita Médico Tratante
90% (*)Visita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Hospital J.J.Aguirre
Día Cama
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Rayos
Procedimientos ( c )
Consulta Urgencia (b)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f) 4,50 Solo cobertura libre elecciónDía Cama Psiquiatría (f)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Domicilio
Solo cobertura libre elecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica Hospital J.J.Aguirre
Consulta Oftalmológica
Hospital J.J.Aguirre
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Laboratorio
Rayos
Kinesiterapia
Día Cama
70% Sin Tope Clínica
Tarapacá
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 6,05
Medicamentos Ambulatorios (d) Solo cobertura libre elección
Fonoaudiología
OTRAS PRESTACIONES
Quimioterapia. Tope Mensual
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) 70% Sin Tope Clínica Tarapacá
Óptica (g)
Prótesis
Traslados
NOTAS EXPLICATIVAS
a) COBERTURA PREFERENCIAL PLAN TARAPACA 5 NORMAL 70/90
a. 1.- Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiología, radioterapia, prótesis, traslados y atención dental.
TIEMPO DE ESPERA
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
Cargas
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una
a. 2.- El copago fijo especificado para las consultas, corresponderá sólo si la atención se realiza en Clínica Tarapacá.
a.-3 La atención hospitalaria, sólo cuando se realice en Clínica Tarapacá, tendrá la cobertura indicada con el copago diario señalado, si la atención se realiza en régimen de HABITACION DOBLE
(*) Los honorarios Médicos sólo con profesionales en convenio plan Tarapacá
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente, y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores
ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el
beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES
- CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en
los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad (Años) Contratante
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 UF Contte/Carga Legal
1500 UF
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Nombre del Arancel Tope General por Beneficiario
Nombre : Nombre :
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________