PreferenteCódigo IPT5N07090
TARAPACA 5 - NORMAL
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$94.025/mes
Individual Matrimonial
% Bonif. Max. Bonif. % Bonif. Copago Max. Bonif. Prestadores
Valor Real UF Veces Arancel Año/ UF Valor Real Fijo Año/. UF Derivados
70 0.39 $4,000
70 0.61 $5,000
70 0.59 $5,000
70 0.59
50 0.15 0.75
50 0.15 0.75
70 2.10
70 1.40
70 2.10
70 1.26
70 1.05
70 1.05
70 1.26 3.15 3.15
70 0.35
70 1.26 1.64
90 1.62
90 2.70
90 2.70
90 1.35
90 1.35
90 4.59
90 0.76
90 0.76
90 1.80
80 1.20
90 2.70
90 2.70 10.13
70 1.12 0.45
70 1.12
70 1.12
15 días
30 días
Cónyuge
Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
0 a 11m 1.00 2.00 2.00 2.50 2.50
1 a 17 1.00 2.00 2.00 0.80 0.80
3 a 6 1.00 2.00 2.00 0.80 0.80
7 a 10 1.00 2.00 2.00 0.80 0.80
11 a 14 1.00 2.00 2.00 0.80 0.80
15 a 18 1.00 2.00 2.00 0.80 0.80
19 a 22 1.00 2.80 2.10 0.80 1.50 Unidad
23 a 26 1.00 2.90 2.25 1.00 2.25
27 a 30 1.00 3.00 2.35 1.00 2.35
31 a 34 1.33 3.10 2.50 1.33 2.50
35 a 38 1.67 3.19 2.65 1.67 2.65
39 a 42 2.00 3.28 2.75 2.00 2.75
43 a 46 2.17 3.36 2.80 2.17 2.80
47 a 50 2.33 3.45 2.85 2.33 2.85
51 a 54 2.50 3.54 2.90 2.50 2.90
55 a 58 2.92 3.63 2.93 2.92 2.93
59 a 62 3.33 3.71 2.97 3.33 2.97
63 a 66 3.75 3.80 3.00 3.75 3.00
67 a 70 4.17 4.20 3.67 4.17 3.67
71 a 74 4.58 4.60 4.33 4.58 4.33
75 y más 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00
Nota: en caso de planes grupales que se pacten al 7% , se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud
___________________________________________
RUT :
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
1- Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores , según sea el caso.
___________________________________________
Firma Contratante
Nombre :
1500 UF 750 UF
Condiciones de vigencia del Plan Grupal
1- Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N. de los cotizantes adscritos
al plan grupal y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
2- Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75% de la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE
CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el Plan Grupal
Nombre del Arancel
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 9 UF
Tope General por Beneficiario
Conté/Carga Legal Carga Médica
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente, y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 534
Precio Base Plan de Salud en UF
Edad Cotizante Cargas
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
F) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura
"Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
a) COBERTURA PREFERENCIAL PLAN TARAPACA 5 NORMAL 70/90
a. 1.- Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiológica, radioterapia, prótesis, traslados y atención dental.
a. 2.- El copago fijo especificado para las consultas, corresponderá sólo si la atención se realiza en Clínica Tarapacá.
a.-3 La atención hospitalaria, sólo cuando se realice en Clínica Tarapacá, tendrá la cobertura indicada con el copago diario señalado, si la atención se realiza en régimen de HABITACION DOBLE
(*) Los honorarios Médicos sólo con profesionales en convenio plan Tarapacá
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
NOTAS EXPLICATIVAS
Quimioterapia. Tope Mensual
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) 70% Sin Tope Clínica Tarapacá
TIEMPO DE ESPERA
OTRAS PRESTACIONES
Optica (g)
Prótesis
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 6.05
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Procedimientos ( c ) Pieza Doble c/copago diario
fijo de $20.000 Clínica
Tarapacá
Hospital
J.J.Aguirre
Día Cama
Derecho de Pabellón
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f) 4.50 Solo cobertura libre elecciónDía Cama Psiquiatría (f)
Día Cama Clínica de Recuperación
Laboratorio
Rayos
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
90% (*)Visita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Laboratorio
Rayos
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (d)
Consulta Domicilio
Solo cobertura libre elecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Día Cama
70% Sin Tope Clínica
Tarapacá
Hospital
J.J.Aguirre
Honorarios Médicos Ambulatorios
Solo cobertura libre elección
Fonoaudiología
PRESTACIONES AMBULATORIAS
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
TOPE BONIFICACION
Consulta Médica Hospital
J.J.Aguirre
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
TIPO DE PLAN : Grupal
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado Nº 5240, piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del presente instrumento los siguientes documentos: Plan de Salud, Condiciones Generales, Declaración de Salud, Formulario Único de Notificación, en adelante FUN, con todos
los antecedentes en él consignados, y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios
en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público.
Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes .
Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN : FECHA: LUGAR:
NOMBRE : RUT:
CODIGO PLAN : IPT5N07090 NOMBRE : PLAN TARAPACA 5 - NORMAL 70/90
% Bonif. Max. Bonif. % Bonif. Copago Max. Bonif. Prestadores
Valor Real UF Veces Arancel Año/ UF Valor Real Fijo Año/. UF Derivados
70 0.39 $4,000
70 0.61 $5,000
70 0.59 $5,000
70 0.59
50 0.15 0.75
50 0.15 0.75
70 2.10
70 1.40
70 2.10
70 1.26
70 1.05
70 1.05
70 1.26 3.15 3.15
70 0.35
70 1.26 1.64
90 1.62
90 2.70
90 2.70
90 1.35
90 1.35
90 4.59
90 0.76
90 0.76
90 1.80
80 1.20
90 2.70
90 2.70 10.13
70 1.12 0.45
70 1.12
70 1.12
15 días
30 días
Cónyuge
Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
0 a 11m 1.00 2.00 2.00 2.50 2.50
1 a 17 1.00 2.00 2.00 0.80 0.80
3 a 6 1.00 2.00 2.00 0.80 0.80
7 a 10 1.00 2.00 2.00 0.80 0.80
11 a 14 1.00 2.00 2.00 0.80 0.80
15 a 18 1.00 2.00 2.00 0.80 0.80
19 a 22 1.00 2.80 2.10 0.80 1.50 Unidad
23 a 26 1.00 2.90 2.25 1.00 2.25
27 a 30 1.00 3.00 2.35 1.00 2.35
31 a 34 1.33 3.10 2.50 1.33 2.50
35 a 38 1.67 3.19 2.65 1.67 2.65
39 a 42 2.00 3.28 2.75 2.00 2.75
43 a 46 2.17 3.36 2.80 2.17 2.80
47 a 50 2.33 3.45 2.85 2.33 2.85
51 a 54 2.50 3.54 2.90 2.50 2.90
55 a 58 2.92 3.63 2.93 2.92 2.93
59 a 62 3.33 3.71 2.97 3.33 2.97
63 a 66 3.75 3.80 3.00 3.75 3.00
67 a 70 4.17 4.20 3.67 4.17 3.67
71 a 74 4.58 4.60 4.33 4.58 4.33
75 y más 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00
Nota: en caso de planes grupales que se pacten al 7% , se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud
___________________________________________
RUT :
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
1- Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores , según sea el caso.
___________________________________________
Firma Contratante
Nombre :
1500 UF 750 UF
Condiciones de vigencia del Plan Grupal
1- Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N. de los cotizantes adscritos
al plan grupal y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
2- Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75% de la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE
CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el Plan Grupal
Nombre del Arancel
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 9 UF
Tope General por Beneficiario
Conté/Carga Legal Carga Médica
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente, y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 534
Precio Base Plan de Salud en UF
Edad Cotizante Cargas
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
F) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura
"Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
a) COBERTURA PREFERENCIAL PLAN TARAPACA 5 NORMAL 70/90
a. 1.- Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiológica, radioterapia, prótesis, traslados y atención dental.
a. 2.- El copago fijo especificado para las consultas, corresponderá sólo si la atención se realiza en Clínica Tarapacá.
a.-3 La atención hospitalaria, sólo cuando se realice en Clínica Tarapacá, tendrá la cobertura indicada con el copago diario señalado, si la atención se realiza en régimen de HABITACION DOBLE
(*) Los honorarios Médicos sólo con profesionales en convenio plan Tarapacá
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
NOTAS EXPLICATIVAS
Quimioterapia. Tope Mensual
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) 70% Sin Tope Clínica Tarapacá
TIEMPO DE ESPERA
OTRAS PRESTACIONES
Optica (g)
Prótesis
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 6.05
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Procedimientos ( c ) Pieza Doble c/copago diario
fijo de $20.000 Clínica
Tarapacá
Hospital
J.J.Aguirre
Día Cama
Derecho de Pabellón
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f) 4.50 Solo cobertura libre elecciónDía Cama Psiquiatría (f)
Día Cama Clínica de Recuperación
Laboratorio
Rayos
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
90% (*)Visita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Laboratorio
Rayos
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (d)
Consulta Domicilio
Solo cobertura libre elecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Día Cama
70% Sin Tope Clínica
Tarapacá
Hospital
J.J.Aguirre
Honorarios Médicos Ambulatorios
Solo cobertura libre elección
Fonoaudiología
PRESTACIONES AMBULATORIAS
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
TOPE BONIFICACION
Consulta Médica Hospital
J.J.Aguirre
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
TIPO DE PLAN : Grupal
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado Nº 5240, piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del presente instrumento los siguientes documentos: Plan de Salud, Condiciones Generales, Declaración de Salud, Formulario Único de Notificación, en adelante FUN, con todos
los antecedentes en él consignados, y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios
en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público.
Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes .
Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN : FECHA: LUGAR:
NOMBRE : RUT:
CODIGO PLAN : IPT5N07090 NOMBRE : PLAN TARAPACA 5 - NORMAL 70/90