PreferenteCódigo IPVM17606A
PREF. HOSPITAL CLINICO VINA DEL MAR 1A 7090
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$119.830/mes
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif Copago fijo
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 4,05
90 2,97
90 2,52
90 1,62
90 1,62
90 13,77
90 1,22
90 1,22
90 4,05
90 4,05
90 2,70
90 4,05 15,19
70 0,63 3000 (a1)
70 0,98 3500 (a1)
70 0,95 5000 (a2)
70 0,95
70 0,42 2,10
70 0,42 2,10
70 1,96 2,55
70 2,63
70 1,96 4,90
70 3,15
70 1,96
70 3,15
70 2,31
70 1,26 90% Sin tope
70 1,26 90% Sin tope
70 1,40 0,56
70 1,40
70 1,75
70 15,12 UF Mensual
70% Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70
1,80 2,70 1,35 1,90 Unidad
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las
cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas
partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
CODIGO DE PLAN : IPVM17606A PREF. HOSPITAL CLINICO VIÑA DEL MAR 01 7090
90% Sin Tope
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección Cobertura Preferencial (a)
Hospital Clínico Viña del Mar
Tope Bonificación Prestadores Derivados
Avansalud Viña
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
Laboratorio
Habitación IndividualRayos
Medicamentos en Hospitalización
Día Cama
Día Cama Clínica de Recuperación
Visita Médico Tratante
Sólo cobertura libre elecciónVisita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b) Hospital Clínico Viña del
Mar
Día cama Psiquiatría (f) 10,13 Sólo cobertura libre elecciónPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f)
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elección
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Medicamentos Ambulatorios (d)
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Ambulatorios
Laboratorio CENTROMED
Rayos
Otras Prestaciones
Procedimientos (c )
70% Sin tope Hospital Clínico Viña del
Mar
Día Cama
Derecho de Pabellón
Óptica (g)
Sólo cobertura libre elecciónPrótesis
Traslados
Intervenciones quirúrgicas 30 días
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Hospital Clínico Viña del Mar
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiología, radioterapia , prótesis, traslados y atención dental.
Prestador preferente: Hospital Clínico de Viña del Mar, habitación individual
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes
De existir insuficiencia en el Prestador Preferente, los beneficiarios podrán solicitar atención en Clínica Avansalud cuando se trate de atención de urgencia o en Megasalud para consultas
medicas.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
(a1) La cobertura preferente para consulta medica se otorga en CENTROMED
(a2) La cobertura preferente para consulta de urgencia se otorga en el Hospital Clínico Viña del Mar
NOTA: LA CONSULTA URGENCIA PEDIATRICA SE REALIZA EN EL HOSPITAL DE NIÑOS Y CUNAS
Cargas
Años
0-1 años
2-4 años
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una
de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
5 - 9 años
10 - 14 años Precio Base Plan
15 - 19 años
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N' 536 Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el
territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura
adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad Contratante
35 - 39 años (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
40 - 44 años de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
20 - 24 años
25 - 29 años Precio Total Plan de Salud en UF
30 - 34 años según Grupo familiar
Carga Méd. ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
45 - 49 años
50 - 54 años Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
65 - 69 años El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada
año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.70 - 74 años
75 - 79 años
UF
60 - 64 años Sin Tope 1010 UF
55 - 59 años Contte/C.Legal
Nombre : Nombre :
80 y mas
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif Copago fijo
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 4,05
90 2,97
90 2,52
90 1,62
90 1,62
90 13,77
90 1,22
90 1,22
90 4,05
90 4,05
90 2,70
90 4,05 15,19
70 0,63 3000 (a1)
70 0,98 3500 (a1)
70 0,95 5000 (a2)
70 0,95
70 0,42 2,10
70 0,42 2,10
70 1,96 2,55
70 2,63
70 1,96 4,90
70 3,15
70 1,96
70 3,15
70 2,31
70 1,26 90% Sin tope
70 1,26 90% Sin tope
70 1,40 0,56
70 1,40
70 1,75
70 15,12 UF Mensual
70% Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70
1,80 2,70 1,35 1,90 Unidad
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las
cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas
partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
CODIGO DE PLAN : IPVM17606A PREF. HOSPITAL CLINICO VIÑA DEL MAR 01 7090
90% Sin Tope
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección Cobertura Preferencial (a)
Hospital Clínico Viña del Mar
Tope Bonificación Prestadores Derivados
Avansalud Viña
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
Laboratorio
Habitación IndividualRayos
Medicamentos en Hospitalización
Día Cama
Día Cama Clínica de Recuperación
Visita Médico Tratante
Sólo cobertura libre elecciónVisita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b) Hospital Clínico Viña del
Mar
Día cama Psiquiatría (f) 10,13 Sólo cobertura libre elecciónPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f)
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elección
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Medicamentos Ambulatorios (d)
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Ambulatorios
Laboratorio CENTROMED
Rayos
Otras Prestaciones
Procedimientos (c )
70% Sin tope Hospital Clínico Viña del
Mar
Día Cama
Derecho de Pabellón
Óptica (g)
Sólo cobertura libre elecciónPrótesis
Traslados
Intervenciones quirúrgicas 30 días
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Hospital Clínico Viña del Mar
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiología, radioterapia , prótesis, traslados y atención dental.
Prestador preferente: Hospital Clínico de Viña del Mar, habitación individual
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes
De existir insuficiencia en el Prestador Preferente, los beneficiarios podrán solicitar atención en Clínica Avansalud cuando se trate de atención de urgencia o en Megasalud para consultas
medicas.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
(a1) La cobertura preferente para consulta medica se otorga en CENTROMED
(a2) La cobertura preferente para consulta de urgencia se otorga en el Hospital Clínico Viña del Mar
NOTA: LA CONSULTA URGENCIA PEDIATRICA SE REALIZA EN EL HOSPITAL DE NIÑOS Y CUNAS
Cargas
Años
0-1 años
2-4 años
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una
de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
5 - 9 años
10 - 14 años Precio Base Plan
15 - 19 años
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N' 536 Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el
territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura
adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad Contratante
35 - 39 años (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
40 - 44 años de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
20 - 24 años
25 - 29 años Precio Total Plan de Salud en UF
30 - 34 años según Grupo familiar
Carga Méd. ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
45 - 49 años
50 - 54 años Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
65 - 69 años El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada
año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.70 - 74 años
75 - 79 años
UF
60 - 64 años Sin Tope 1010 UF
55 - 59 años Contte/C.Legal
Nombre : Nombre :
80 y mas
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________