PreferenteCódigo IPVM179011
PREFERENTE HOSPITAL CLINICO VINA DEL MAR 1 7090-11
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$113.894/mes
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif Copago fijo
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 4,05
90 2,97
90 2,52
90 1,62
90 1,62
90 13,77
90 1,22
90 1,22
90 4,05
90 4,05
90 2,70
90 4,05 15,19
70 0,63 3000 (a1)
70 0,98 3000 (a1)
70 0,95 5000 (a2)
70 0,95
70 0,42 2,10
70 0,42 2,10
70 1,96 2,55
70 2,63
70 1,96 4,90
70 3,15
70 1,96
70 3,15
70 2,31
70 1,26
70 1,26
70 1,40 0,56
70 1,40
70 1,40
70 15,12 UF Mensual
70% Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70
1,80 2,70 1,35 1,90 Unidad
2,40 3,00 1,85 2,05 UF
3,10 3,50 2,65 2,50
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario
Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento
que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que
sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la
ciudad de Santiago.
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CODIGO DE PLAN : IPVM179011 PREF HOSP CL VIÑA DEL MAR 1
90% Sin Tope
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección Cobertura Preferencial (a)
Hospital Clínico Viña del Mar
Tope Bonificación
Prestadores Derivados
Hospital Clínico Viña del Mar
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
Laboratorio
Habitación IndividualRayos
Medicamentos en Hospitalización
Día Cama
Día Cama Clínica de Recuperación
Visita Médico Tratante
Sólo cobertura libre elecciónVisita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica
Hospital Clínico Viña del MarConsulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
Día cama Psiquiatría (f) 10,13 Sólo cobertura libre elecciónPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f)
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elección
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Medicamentos Ambulatorios (d)
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Ambulatorios
Procedimientos (c )
70% Sin tope Hospital Clínico Viña del Mar
Día Cama
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Rayos
Otras Prestaciones
Óptica (g)
Sólo cobertura libre elecciónPrótesis
Traslados
Intervenciones quirúrgicas 30 días
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Hospital Clínico Viña del Mar
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiología, radioterapia , prótesis, traslados y atención dental.
Prestador preferente: Hospital Clínico de Viña del Mar, habitación individual .
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo,
sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
(a1) La cobertura preferente para consulta medica se otorga en Centro Médico del Hospital Clínico Viña del Mar.
(a2) La cobertura preferente para consulta de urgencia se otorga en el Hospital Clínico Viña del Mar.
NOTA: LA CONSULTA PEDIATRICA Y DE URGENCIA PEDIATRICA SE REALIZA EN EL HOSPITAL DE NIÑOS Y CUNAS.
De existir insuficiencia en el Prestador Preferente, los beneficiarios podrán solicitar atención en Clínica Avansalud cuando se trate de atención de urgencia o en Megasalud para consultas medicas.
0 a menos de 2
2 a menos de 5
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las
prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan
contratado.
5 a menos de 10
10 a menos de 15 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
15 a menos de 20
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el
territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura
adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad (Años) Contratante Cargas
35 a menos de 40 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
40 a menos de 45 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
20 a menos de 25
25 a menos de 30 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
30 a menos de 35 según Grupo familiar
Carga Méd. ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
60 a menos de 65 1940 UF 970 UF
45 a menos de 50
50 a menos de 55 Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y mas
55 a menos de 60 Contte/C.Legal
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre :
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif Copago fijo
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 4,05
90 2,97
90 2,52
90 1,62
90 1,62
90 13,77
90 1,22
90 1,22
90 4,05
90 4,05
90 2,70
90 4,05 15,19
70 0,63 3000 (a1)
70 0,98 3000 (a1)
70 0,95 5000 (a2)
70 0,95
70 0,42 2,10
70 0,42 2,10
70 1,96 2,55
70 2,63
70 1,96 4,90
70 3,15
70 1,96
70 3,15
70 2,31
70 1,26
70 1,26
70 1,40 0,56
70 1,40
70 1,40
70 15,12 UF Mensual
70% Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70
1,80 2,70 1,35 1,90 Unidad
2,40 3,00 1,85 2,05 UF
3,10 3,50 2,65 2,50
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario
Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento
que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que
sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la
ciudad de Santiago.
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CODIGO DE PLAN : IPVM179011 PREF HOSP CL VIÑA DEL MAR 1
90% Sin Tope
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección Cobertura Preferencial (a)
Hospital Clínico Viña del Mar
Tope Bonificación
Prestadores Derivados
Hospital Clínico Viña del Mar
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
Laboratorio
Habitación IndividualRayos
Medicamentos en Hospitalización
Día Cama
Día Cama Clínica de Recuperación
Visita Médico Tratante
Sólo cobertura libre elecciónVisita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica
Hospital Clínico Viña del MarConsulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
Día cama Psiquiatría (f) 10,13 Sólo cobertura libre elecciónPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f)
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elección
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Medicamentos Ambulatorios (d)
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Ambulatorios
Procedimientos (c )
70% Sin tope Hospital Clínico Viña del Mar
Día Cama
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Rayos
Otras Prestaciones
Óptica (g)
Sólo cobertura libre elecciónPrótesis
Traslados
Intervenciones quirúrgicas 30 días
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Hospital Clínico Viña del Mar
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiología, radioterapia , prótesis, traslados y atención dental.
Prestador preferente: Hospital Clínico de Viña del Mar, habitación individual .
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo,
sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
(a1) La cobertura preferente para consulta medica se otorga en Centro Médico del Hospital Clínico Viña del Mar.
(a2) La cobertura preferente para consulta de urgencia se otorga en el Hospital Clínico Viña del Mar.
NOTA: LA CONSULTA PEDIATRICA Y DE URGENCIA PEDIATRICA SE REALIZA EN EL HOSPITAL DE NIÑOS Y CUNAS.
De existir insuficiencia en el Prestador Preferente, los beneficiarios podrán solicitar atención en Clínica Avansalud cuando se trate de atención de urgencia o en Megasalud para consultas medicas.
0 a menos de 2
2 a menos de 5
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las
prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan
contratado.
5 a menos de 10
10 a menos de 15 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
15 a menos de 20
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el
territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura
adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad (Años) Contratante Cargas
35 a menos de 40 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
40 a menos de 45 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
20 a menos de 25
25 a menos de 30 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
30 a menos de 35 según Grupo familiar
Carga Méd. ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
60 a menos de 65 1940 UF 970 UF
45 a menos de 50
50 a menos de 55 Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y mas
55 a menos de 60 Contte/C.Legal
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre :