PreferenteCódigo ISALIN0279
CLINICA SANATORIO ALEMAN P-2
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$96.086/mes
FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Individual Matrimonial
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 0,92
90 0,92
90 2,52
90 3,60
90 4,32
90 3,15
90 1,26
90 1,26
90 11,48 90% UF 30.00
90 1,26
90 3,15 7,88
90 3,60
90 3,06
90 3,60 13,50
70 0,48
70 0,74
70 0,71
70 0,48 2,38
70 0,48 2,38
70 0,71
70 1,96
70 2,80
70 3,36
70 2,45
70 0,98
70 0,98
70 2,45 6,13
70 2,45 3,19
70 0,88
70 1,96 0,78
70 1,19
70 1,19
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,75 1,75 1,75 1,75
2 a menos de 5 0,95 0,80 0,95 0,80
5 a menos de 10 0,65 0,55 0,65 0,55
10 a menos de 15 0,55 0,55 0,55 0,55
15 a menos de 20 0,60 0,70 0,55 0,65
20 a menos de 25 0,60 1,40 0,55 1,15
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,60 1,55
30 a menos de 35 1,00 2,65 0,75 1,90
35 a menos de 40 1,25 2,55 0,90 1,75
40 a menos de 45 1,35 2,25 1,00 1,55
45 a menos de 50 1,60 2,45 1,20 1,70
50 a menos de 55 1,80 2,70 1,35 1,90
55 a menos de 60 2,40 3,00 1,85 2,05
60 a menos de 65 3,10 3,50 2,65 2,50
65 a menos de 70 3,60 3,70 3,30 3,00
70 a menos de 75 4,20 3,80 3,95 3,50 Unidad
75 a menos de 80 4,80 4,50 4,50 4,50 Contratante Carga
80 y mas 5,20 4,50 5,20 4,50 1720 UF 860 UF
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional
de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia N° 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte; y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle término por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18,933
y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y sus
modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en
Chile (CAEC), El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan
contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público.
Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales
del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
CODIGO DE PLAN : ISALIN0279 CLINICA SANATORIO ALEMAN P-2
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Tope Bonificación Prestadores Derivados
Laboratorio Cl. SANATORIO ALEMAN (a-1)
Rayos
Visita Médico Tratante
90% 3.24 VECES ARANCEL (a-2)Visita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en Hospitalización
Tac-Eco- RMN Sólo Cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Día Cama Copago diario $20.000 Hospital Regional
Concepción, Herminda
Martín de Chillán, Hospital
de los Angeles
Derecho de Pabellón
Procedimientos Habitación doble
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica 70 % Sin Tope Integramedica el Trebol, Megasalud ( a
)Consulta Oftalmológica
Día Cama Psiquiatría (f) 11,48 Sólo Cobertura Libre ElecciónPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f)
Día Cama Clínica de Recuperación
70 % Sin Tope Integramedica el Trebol, Megasalud ( a
)Rayos
Consulta Urgencia (b) Copago fijo $5000 Clínica Sanatorio Alemán
Consulta Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Psicología
Consulta Domicilio
Honorarios Médicos Ambulatorios
Kinesiterapia
Sólo Cobertura Libre ElecciónFonoaudiología
Medicamentos Ambulatorios (d)
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
Laboratorio
Otras Prestaciones
Óptica (g)
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 6,43
Consulta Médica, Exámenes 10 días Intervenciones quirúrgicas 30 días
quimioterapia tope mensual
Atenciones de Urgencia ( excepto consulta Urgencia ) 70 % Sin Tope Cl. SANATORIO ALEMAN
Tiempos de Espera:
a-2 La cobertura preferencial en honorario Médico Quirúrgico se otorga sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio, siempre que la prestación se realice en la Clínica Sanatorio
Alemán.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía Ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
NOTAS EXPLICATIVAS
COBERTURA PREFERENCIAL PLAN SANATORIO INTEGRA
a ).- Esta cobertura sólo rige para atenciones realizadas en Integramédica Trebol, bajo la modalidad de Ordenes de Atención. Se excluye el reembolso.
a.1.- La atención Hospitalaria, sólo cuando se realice en Clínica Sanatorio Alemán, tendrá la cobertura indicada con el copago diario señalado, si la atención se realiza en régimen de HABITACIÓN DOBLE
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la
Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad (Años) Contratante Cargas
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional de Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA vigente y procedimientos de bonificación
del Plan contratado.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 UF
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Individual Matrimonial
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 0,92
90 0,92
90 2,52
90 3,60
90 4,32
90 3,15
90 1,26
90 1,26
90 11,48 90% UF 30.00
90 1,26
90 3,15 7,88
90 3,60
90 3,06
90 3,60 13,50
70 0,48
70 0,74
70 0,71
70 0,48 2,38
70 0,48 2,38
70 0,71
70 1,96
70 2,80
70 3,36
70 2,45
70 0,98
70 0,98
70 2,45 6,13
70 2,45 3,19
70 0,88
70 1,96 0,78
70 1,19
70 1,19
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,75 1,75 1,75 1,75
2 a menos de 5 0,95 0,80 0,95 0,80
5 a menos de 10 0,65 0,55 0,65 0,55
10 a menos de 15 0,55 0,55 0,55 0,55
15 a menos de 20 0,60 0,70 0,55 0,65
20 a menos de 25 0,60 1,40 0,55 1,15
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,60 1,55
30 a menos de 35 1,00 2,65 0,75 1,90
35 a menos de 40 1,25 2,55 0,90 1,75
40 a menos de 45 1,35 2,25 1,00 1,55
45 a menos de 50 1,60 2,45 1,20 1,70
50 a menos de 55 1,80 2,70 1,35 1,90
55 a menos de 60 2,40 3,00 1,85 2,05
60 a menos de 65 3,10 3,50 2,65 2,50
65 a menos de 70 3,60 3,70 3,30 3,00
70 a menos de 75 4,20 3,80 3,95 3,50 Unidad
75 a menos de 80 4,80 4,50 4,50 4,50 Contratante Carga
80 y mas 5,20 4,50 5,20 4,50 1720 UF 860 UF
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional
de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia N° 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte; y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle término por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18,933
y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y sus
modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en
Chile (CAEC), El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan
contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público.
Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales
del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
CODIGO DE PLAN : ISALIN0279 CLINICA SANATORIO ALEMAN P-2
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Tope Bonificación Prestadores Derivados
Laboratorio Cl. SANATORIO ALEMAN (a-1)
Rayos
Visita Médico Tratante
90% 3.24 VECES ARANCEL (a-2)Visita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en Hospitalización
Tac-Eco- RMN Sólo Cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Día Cama Copago diario $20.000 Hospital Regional
Concepción, Herminda
Martín de Chillán, Hospital
de los Angeles
Derecho de Pabellón
Procedimientos Habitación doble
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica 70 % Sin Tope Integramedica el Trebol, Megasalud ( a
)Consulta Oftalmológica
Día Cama Psiquiatría (f) 11,48 Sólo Cobertura Libre ElecciónPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f)
Día Cama Clínica de Recuperación
70 % Sin Tope Integramedica el Trebol, Megasalud ( a
)Rayos
Consulta Urgencia (b) Copago fijo $5000 Clínica Sanatorio Alemán
Consulta Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Psicología
Consulta Domicilio
Honorarios Médicos Ambulatorios
Kinesiterapia
Sólo Cobertura Libre ElecciónFonoaudiología
Medicamentos Ambulatorios (d)
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
Laboratorio
Otras Prestaciones
Óptica (g)
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 6,43
Consulta Médica, Exámenes 10 días Intervenciones quirúrgicas 30 días
quimioterapia tope mensual
Atenciones de Urgencia ( excepto consulta Urgencia ) 70 % Sin Tope Cl. SANATORIO ALEMAN
Tiempos de Espera:
a-2 La cobertura preferencial en honorario Médico Quirúrgico se otorga sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio, siempre que la prestación se realice en la Clínica Sanatorio
Alemán.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía Ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
NOTAS EXPLICATIVAS
COBERTURA PREFERENCIAL PLAN SANATORIO INTEGRA
a ).- Esta cobertura sólo rige para atenciones realizadas en Integramédica Trebol, bajo la modalidad de Ordenes de Atención. Se excluye el reembolso.
a.1.- La atención Hospitalaria, sólo cuando se realice en Clínica Sanatorio Alemán, tendrá la cobertura indicada con el copago diario señalado, si la atención se realiza en régimen de HABITACIÓN DOBLE
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la
Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad (Años) Contratante Cargas
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional de Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA vigente y procedimientos de bonificación
del Plan contratado.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 UF