Preferente
ITE037606B
TRIPLE EVOLUTION 03 B 7090 - 606
Puntuación del plan 4,0
Plan no comercializable
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif Copago fijo
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor RealBonificaciónAño/Benef
90 3,92
90 4,01
90 2,50
90 1,10
90 1,25
90 10,21
90 1,04
90 1,04
90 3,92
Día cama Psiquiatría (f) 90 3,92
80 3,12
90 3,92 14,68
70 0,54 2000 (a1)
ITE037606B TRIPLE EVOLUTION 03 B 7090 - 606
Avansalud Viña del
Mar , Hospital Niños y
Cunas y Red
Interclinicas
Procedimientos (c)
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
LUGAR_______________________________________________FECHA _____________________________N° FUN _______________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________
Cobertura Preferencial (a)
RUT: _____________________________________
CODIGO DE PLAN :
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben
ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección
Derecho de Pabellón
Visita Interconsultor (e)
Laboratorio
Rayos
Visita Médico Tratante
90% Sin Tope
Día Cama
Habitación Individual
Medicamentos en Hospitalización
Tope Bonificación
Sin Tope (A-2)
Prestadores Derivados
Prestaciones Ambulatorias
Sólo cobertura libre elección
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Consulta Médica
Día Cama Clinica de Recuperacion
11,70
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (f)
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
70 0,54 2000 (a1)
70 0,84 2000 (a1)
70 0,81 4500 (a2)
70 0,81
50 0,39 1,95
50 0,39 1,95
70 1,95 2,53
70 0,78
70 1,95 4,87
Honorarios Médicos Ambulatorios 70 3,05
70 1,95
Dia Cama 70 3,05
Derecho de Pabellón 70 3,12
70 0,85
70 0,97
70 2,00 0,80
70 2,00
70 1,65
70 10,81 UF Mensual
70% Sin Tope
Prestador preferente A -1: Megasalud V Región
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0 a menos de 2
Sólo cobertura libre elección
Medicamentos Ambulatorios (d)
Prestador preferente A -2: Avansalud Viña del Mar; Hospital de Niños y Cunas;y Red Interclinicas (Clinica Los Carrera; Clínica Los Leones, y Clinica Valparaiso)
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad
de Libre elección.
procedimientos de bonificación del Plan contratado.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
Cargas
NOTAS EXPLICATIVAS
Exámenes 7 días
Consulta Médica 15 días
30 días
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Atenciones de Urgencia (excepto consulta)
Optica (g)
Fonoaudiologia
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica , fonoaudiologica, radioterapia , prótesis, traslados y atención dental.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N' 536
Contratante
Consulta Urgencia (b)
Consulta Oftalmológica
Prótesis
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Sólo cobertura libre elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Tope Mensual
Sin Tope (A-2)
Traslados
Procedimientos (c )
Laboratorio
Consulta Médica
Psicología Ambulatoria
Rayos
Kinesiterapia
Tiempos de Espera:
Sólo cobertura libre elección
Otras Prestaciones
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la
Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones
y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2 a menos de 5
Edad (Años)
5 a menos de 10 0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15 Precio Base Plan de Salud
0,80 2,15 0,60 1,55 Complementario en UF
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55 Precio Total Plan de Salud en UF
1,60 2,45 1,20 1,70 según Grupo familiar
1,80 2,70 1,35 1,90 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
2,40 3,00 1,85 2,05 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
3,10 3,50 2,65 2,50 Unidad
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
Nombre :
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
65 a menos de 70
80 y mas
70 a menos de 75
Nombre :
75 a menos de 80
60 a menos de 65
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
25 a menos de 30
20 a menos de 25
30 a menos de 35
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
35 a menos de 40
El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer dia de marzo
siguiente.
UF
1880 UF ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
Contte/C.Legal Carga Méd.
940 UF
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif Copago fijo
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor RealBonificaciónAño/Benef
90 3,92
90 4,01
90 2,50
90 1,10
90 1,25
90 10,21
90 1,04
90 1,04
90 3,92
Día cama Psiquiatría (f) 90 3,92
80 3,12
90 3,92 14,68
70 0,54 2000 (a1)
ITE037606B TRIPLE EVOLUTION 03 B 7090 - 606
Avansalud Viña del
Mar , Hospital Niños y
Cunas y Red
Interclinicas
Procedimientos (c)
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
LUGAR_______________________________________________FECHA _____________________________N° FUN _______________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________
Cobertura Preferencial (a)
RUT: _____________________________________
CODIGO DE PLAN :
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben
ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección
Derecho de Pabellón
Visita Interconsultor (e)
Laboratorio
Rayos
Visita Médico Tratante
90% Sin Tope
Día Cama
Habitación Individual
Medicamentos en Hospitalización
Tope Bonificación
Sin Tope (A-2)
Prestadores Derivados
Prestaciones Ambulatorias
Sólo cobertura libre elección
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Consulta Médica
Día Cama Clinica de Recuperacion
11,70
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (f)
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
70 0,54 2000 (a1)
70 0,84 2000 (a1)
70 0,81 4500 (a2)
70 0,81
50 0,39 1,95
50 0,39 1,95
70 1,95 2,53
70 0,78
70 1,95 4,87
Honorarios Médicos Ambulatorios 70 3,05
70 1,95
Dia Cama 70 3,05
Derecho de Pabellón 70 3,12
70 0,85
70 0,97
70 2,00 0,80
70 2,00
70 1,65
70 10,81 UF Mensual
70% Sin Tope
Prestador preferente A -1: Megasalud V Región
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0 a menos de 2
Sólo cobertura libre elección
Medicamentos Ambulatorios (d)
Prestador preferente A -2: Avansalud Viña del Mar; Hospital de Niños y Cunas;y Red Interclinicas (Clinica Los Carrera; Clínica Los Leones, y Clinica Valparaiso)
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad
de Libre elección.
procedimientos de bonificación del Plan contratado.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
Cargas
NOTAS EXPLICATIVAS
Exámenes 7 días
Consulta Médica 15 días
30 días
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Atenciones de Urgencia (excepto consulta)
Optica (g)
Fonoaudiologia
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica , fonoaudiologica, radioterapia , prótesis, traslados y atención dental.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N' 536
Contratante
Consulta Urgencia (b)
Consulta Oftalmológica
Prótesis
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Sólo cobertura libre elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Tope Mensual
Sin Tope (A-2)
Traslados
Procedimientos (c )
Laboratorio
Consulta Médica
Psicología Ambulatoria
Rayos
Kinesiterapia
Tiempos de Espera:
Sólo cobertura libre elección
Otras Prestaciones
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la
Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones
y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2 a menos de 5
Edad (Años)
5 a menos de 10 0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15 Precio Base Plan de Salud
0,80 2,15 0,60 1,55 Complementario en UF
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55 Precio Total Plan de Salud en UF
1,60 2,45 1,20 1,70 según Grupo familiar
1,80 2,70 1,35 1,90 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
2,40 3,00 1,85 2,05 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
3,10 3,50 2,65 2,50 Unidad
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
Nombre :
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
65 a menos de 70
80 y mas
70 a menos de 75
Nombre :
75 a menos de 80
60 a menos de 65
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
25 a menos de 30
20 a menos de 25
30 a menos de 35
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
35 a menos de 40
El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer dia de marzo
siguiente.
UF
1880 UF ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
Contte/C.Legal Carga Méd.
940 UF