PreferenteCódigo ITE0479078
TRIPLE EVOLUTION G 04 7090-78
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$97.735/mes
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif Copago fijo
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 2,40
90 4,01
90 2,50
90 1,00
90 1,20
90 5,12 90% 9 UF
90 1,04
90 1,04
90 3,00
90 2,40
80 2,72
90 2,40 9,01
70 0,54 2000 (a1)
70 0,84 2000 (a1)
70 0,81 4500 (a2)
70 0,81
50 0,34 1,70
50 0,34 1,70
70 1,95 2,53
70 0,39
70 1,95 4,87
70 2,33
70 1,95
70 1,87
70 3,12
70 0,78
70 0,93
70 1,60 0,64
70 1,60
70 1,60
70 8,62 UF Mensual
70% Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70
1,80 2,70 1,35 1,90 Unidad
2,40 3,00 1,85 2,05 UF
3,10 3,50 2,65 2,50
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben
ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
CODIGO DE PLAN : ITE0479078 TRIPLE EVOLUTION 04 7090-78
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección Cobertura Preferencial (a)
Sin Tope (A-2)
Tope Bonificación Prestadores Derivados
Instituto de Seguridad del
trabajo, Hospital Niños y
Cunas
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
Laboratorio Habitación Doble
Rayos
Día Cama
Copago diario $12.000
10,20
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f)
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
Sólo cobertura libre elección
Visita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día cama Psiquiatría (f)
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elección
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Medicamentos Ambulatorios (d)
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Ambulatorios
Procedimientos (c )
Día Cama
Derecho de Pabellón
Laboratorio 70% Sin tope Megasalud V Región
Rayos
Otras Prestaciones
Óptica (g)
Sólo cobertura libre elecciónPrótesis
Traslados
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Sin Tope (A-2)
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Prestador preferente A -2: Clínica Miraflores; Hospital IST de Viña; Hospital de Niños y Cunas; Clínica Los Carrera; Clínica Los Leones, en habitación doble.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto
de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiología, radioterapia , prótesis, traslados y atención dental.
Prestador preferente A -1: Megasalud V Región
Cargas
Años
0-1 años
2-4 años
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos
. Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la
modalidad de Libre elección.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
5 - 9 años
10 - 14 años Precio Base Plan
15 - 19 años
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores
ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el
beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES -
CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad Contratante
35 - 39 años (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
40 - 44 años de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
20 - 24 años
25 - 29 años Precio Total Plan de Salud en UF
30 - 34 años según Grupo familiar
Carga Méd. ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
60 - 64 años 1560 UF 780 UF
45 - 49 años
50 - 54 años Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
65 - 69 años
70 - 74 años
75 - 79 años
80 y mas
55 - 59 años Contte/C.Legal
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif Copago fijo
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 2,40
90 4,01
90 2,50
90 1,00
90 1,20
90 5,12 90% 9 UF
90 1,04
90 1,04
90 3,00
90 2,40
80 2,72
90 2,40 9,01
70 0,54 2000 (a1)
70 0,84 2000 (a1)
70 0,81 4500 (a2)
70 0,81
50 0,34 1,70
50 0,34 1,70
70 1,95 2,53
70 0,39
70 1,95 4,87
70 2,33
70 1,95
70 1,87
70 3,12
70 0,78
70 0,93
70 1,60 0,64
70 1,60
70 1,60
70 8,62 UF Mensual
70% Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70
1,80 2,70 1,35 1,90 Unidad
2,40 3,00 1,85 2,05 UF
3,10 3,50 2,65 2,50
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben
ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
CODIGO DE PLAN : ITE0479078 TRIPLE EVOLUTION 04 7090-78
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección Cobertura Preferencial (a)
Sin Tope (A-2)
Tope Bonificación Prestadores Derivados
Instituto de Seguridad del
trabajo, Hospital Niños y
Cunas
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
Laboratorio Habitación Doble
Rayos
Día Cama
Copago diario $12.000
10,20
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f)
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
Sólo cobertura libre elección
Visita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día cama Psiquiatría (f)
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elección
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Medicamentos Ambulatorios (d)
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Ambulatorios
Procedimientos (c )
Día Cama
Derecho de Pabellón
Laboratorio 70% Sin tope Megasalud V Región
Rayos
Otras Prestaciones
Óptica (g)
Sólo cobertura libre elecciónPrótesis
Traslados
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Sin Tope (A-2)
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Prestador preferente A -2: Clínica Miraflores; Hospital IST de Viña; Hospital de Niños y Cunas; Clínica Los Carrera; Clínica Los Leones, en habitación doble.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto
de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiología, radioterapia , prótesis, traslados y atención dental.
Prestador preferente A -1: Megasalud V Región
Cargas
Años
0-1 años
2-4 años
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos
. Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la
modalidad de Libre elección.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
5 - 9 años
10 - 14 años Precio Base Plan
15 - 19 años
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores
ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el
beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES -
CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad Contratante
35 - 39 años (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
40 - 44 años de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
20 - 24 años
25 - 29 años Precio Total Plan de Salud en UF
30 - 34 años según Grupo familiar
Carga Méd. ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
60 - 64 años 1560 UF 780 UF
45 - 49 años
50 - 54 años Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
65 - 69 años
70 - 74 años
75 - 79 años
80 y mas
55 - 59 años Contte/C.Legal
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :