PreferenteCódigo ITS0179011
TODO SALUD 01 7090-11
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$92.459/mes
FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
RUT: __________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Copago Máx.Bonif.
Valor Real UF V. Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Fijo Año/Benef/$
70 0,35 $3.000 (A-1)
70 0,54 $5.000 (A-1)
70 0,53 $4.500 (A-2)
70 0,53
50 0,15 0,75
50 0,15 0,75
70 1,40 70%
70 1,75
70 2,10
70 1,40
70 0,70
70 0,84
70 0,84 1,29 1,29
70 1,40 3,50 3,50
70 1,40 1,82
70 0,35
90 2,25
90 2,70
90 1,80
90 0,90
90 1,08
90 4,59
90 0,68
90 0,68
90 1,80 90%
90 2,25
80 1,20
90 2,25 8,44
70 1,12 0,45
70 1,12
70 1,12
70%
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55 en UF
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50 Unidad
4,80 4,50 4,50 4,50 Carga Méd.
5,20 4,50 5,20 4,50 750 UF
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
75 a menos de 80 Contratante / Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA -9 UF80 y mas 1500 UF
65 a menos de 70
70 a menos de 75 Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
50 a menos de 55 del mes al que corresponde devengar la cotización.)
55 a menos de 60
Precio Total Plan de Salud Complementario
40 a menos de 45 en UF según composición del grupo familiar
25 a menos de 30
30 a menos de 35
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día
20 a menos de 25
35 a menos de 40
45 a menos de 50
60 a menos de 65
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio
nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para
enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y
modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
Edad (Años) Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud Complementario
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluídas
en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional de Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
La cobertura preferencial hospitalizada sólo corresponde cuando el beneficiario se hospitaliza en alguna de las Clínicas descritas en el plan de salud, y la atención se realiza en habitación múltiple.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de
procedimientos o derechos de pabellón. Para obtener la cobertura preferente por este concepto, su cobro debe ser institucional.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía Ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica , fonoaudiologica, radioterapia, prótesis y atención dental.
(A-1) Instituciones en convenio Plan Todo Salud:Centro de Salud Javiera Carrera,
(A-2) Instituciones en convenio Plan Todo Salud: Hospital Alemán, Hospital Barón, Clínica Avansalud, Clínica Los Abetos, Clínica Los Carrera, Clínica Los Leones.
(*) La cobertura preferencial en Honorario Médico ambulatorio y Honorario Médico Quirúrgico se otorga sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio.
30 días
NOTAS EXPLICATIVAS
a) COBERTURA PREFERENCIAL PLAN TODO SALUD
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.Se excluye reembolso
Atenciones otorgadas en el Servicio de Urgencia (excepto Consulta) PRESTADOR (A-2)
Tiempos de espera Consulta Médica 10 días Procedimientos Diagnósticos y terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
Optica (g)
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 6,05 UF Mensual
quimioterapia tope mensual
Día Cama Psiquiatria (f) 4,50 Sólo Cobertura Libre ElecciónPrestaciones Psiquátricas Hospitalizadas (f)
Día Cama Clinica de Recuperacion
OTRAS PRESTACIONES
Visita Médico Tratante Sólo Cobertura Libre Elección
Visita Interconsultor (e)
Día Cama Copago diario $20.000
Honorarios Médicos Quirúrgicos 2.5 veces arancel (*)
Hospital Barón
Derecho de Pabellón
Procedimientos Habitación múltiple
Laboratorio
Rayos PRESTADOR (A-2)
Medicamentos en Hospitalizacion
Fonoaudiologia Sólo Cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (d)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Hospital Barón
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
Laboratorio
Rayos
Ecotomografia en Control de Embarazo
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Ambulatorios 1.9 veces arancel (*)
Dia Cama
70% Sin Tope (A-2)
Consulta Domicilio
Sólo Cobertura Libre ElecciónConsulta Psiquiatria
Consulta Psicologia
Consulta Médica
Hospital BarónConsulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
CODIGO DE PLAN : ITS0179011 PLAN TODO SALUD 01 7090 -11
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Ambulatorias
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Tope Bonificación Prestadores
Derivados
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
I. DISPOSICIONES GENERALES
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de
Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC), El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo
1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus
beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.,
deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle término por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones,
contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y sus modificaciones.
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad N° 5.583.758-9,
ambos con domicilio en calle Suecia N° 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte; y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha
convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
N° FUN ________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
RUT: __________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Copago Máx.Bonif.
Valor Real UF V. Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Fijo Año/Benef/$
70 0,35 $3.000 (A-1)
70 0,54 $5.000 (A-1)
70 0,53 $4.500 (A-2)
70 0,53
50 0,15 0,75
50 0,15 0,75
70 1,40 70%
70 1,75
70 2,10
70 1,40
70 0,70
70 0,84
70 0,84 1,29 1,29
70 1,40 3,50 3,50
70 1,40 1,82
70 0,35
90 2,25
90 2,70
90 1,80
90 0,90
90 1,08
90 4,59
90 0,68
90 0,68
90 1,80 90%
90 2,25
80 1,20
90 2,25 8,44
70 1,12 0,45
70 1,12
70 1,12
70%
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55 en UF
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50
3,60 3,70 3,30 3,00
4,20 3,80 3,95 3,50 Unidad
4,80 4,50 4,50 4,50 Carga Méd.
5,20 4,50 5,20 4,50 750 UF
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
75 a menos de 80 Contratante / Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA -9 UF80 y mas 1500 UF
65 a menos de 70
70 a menos de 75 Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
50 a menos de 55 del mes al que corresponde devengar la cotización.)
55 a menos de 60
Precio Total Plan de Salud Complementario
40 a menos de 45 en UF según composición del grupo familiar
25 a menos de 30
30 a menos de 35
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día
20 a menos de 25
35 a menos de 40
45 a menos de 50
60 a menos de 65
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio
nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para
enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y
modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
Edad (Años) Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud Complementario
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluídas
en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional de Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
La cobertura preferencial hospitalizada sólo corresponde cuando el beneficiario se hospitaliza en alguna de las Clínicas descritas en el plan de salud, y la atención se realiza en habitación múltiple.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de
procedimientos o derechos de pabellón. Para obtener la cobertura preferente por este concepto, su cobro debe ser institucional.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía Ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica , fonoaudiologica, radioterapia, prótesis y atención dental.
(A-1) Instituciones en convenio Plan Todo Salud:Centro de Salud Javiera Carrera,
(A-2) Instituciones en convenio Plan Todo Salud: Hospital Alemán, Hospital Barón, Clínica Avansalud, Clínica Los Abetos, Clínica Los Carrera, Clínica Los Leones.
(*) La cobertura preferencial en Honorario Médico ambulatorio y Honorario Médico Quirúrgico se otorga sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio.
30 días
NOTAS EXPLICATIVAS
a) COBERTURA PREFERENCIAL PLAN TODO SALUD
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.Se excluye reembolso
Atenciones otorgadas en el Servicio de Urgencia (excepto Consulta) PRESTADOR (A-2)
Tiempos de espera Consulta Médica 10 días Procedimientos Diagnósticos y terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
Optica (g)
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 6,05 UF Mensual
quimioterapia tope mensual
Día Cama Psiquiatria (f) 4,50 Sólo Cobertura Libre ElecciónPrestaciones Psiquátricas Hospitalizadas (f)
Día Cama Clinica de Recuperacion
OTRAS PRESTACIONES
Visita Médico Tratante Sólo Cobertura Libre Elección
Visita Interconsultor (e)
Día Cama Copago diario $20.000
Honorarios Médicos Quirúrgicos 2.5 veces arancel (*)
Hospital Barón
Derecho de Pabellón
Procedimientos Habitación múltiple
Laboratorio
Rayos PRESTADOR (A-2)
Medicamentos en Hospitalizacion
Fonoaudiologia Sólo Cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (d)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Hospital Barón
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
Laboratorio
Rayos
Ecotomografia en Control de Embarazo
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Ambulatorios 1.9 veces arancel (*)
Dia Cama
70% Sin Tope (A-2)
Consulta Domicilio
Sólo Cobertura Libre ElecciónConsulta Psiquiatria
Consulta Psicologia
Consulta Médica
Hospital BarónConsulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
CODIGO DE PLAN : ITS0179011 PLAN TODO SALUD 01 7090 -11
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Ambulatorias
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Tope Bonificación Prestadores
Derivados
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
I. DISPOSICIONES GENERALES
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de
Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC), El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo
1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus
beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.,
deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle término por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones,
contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y sus modificaciones.
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad N° 5.583.758-9,
ambos con domicilio en calle Suecia N° 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte; y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha
convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
N° FUN ________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________