PreferenteCódigo ITS0179078
TODO SALUD 01 7090-78
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$80.917/mes
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Copago Máx.Bonif.
Valor Real UF V. Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Fijo Año/Benef/$
70 0,35 $3.000 (A-1)
70 0,54 $5.000 (A-1)
70 0,53 $4.500 (A-2)
70 0,53
50 0,15 0,75
50 0,15 0,75
70 1,40 70%
70 1,75
70 2,10
70 1,40
70 0,70
70 0,84
70 0,84 1,29 1,29
70 1,40 3,50 3,50
70 1,40 1,82
70 0,35
90 2,25
90 2,70
90 1,80
90 0,90
90 1,08
90 4,59
90 0,68
90 0,68
90 1,80 90%
90 2,25
80 1,20
90 2,25 8,44
70 1,12 0,45
70 1,12
70 1,12
70%
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05 Unidad
3,10 3,50 2,65 2,50 Carga Méd.
3,60 3,70 3,30 3,00 750 UF
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley
Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : ITS0179078 PLAN TODO SALUD 01 7090 -78
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES AMBULATORIAS
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Tope Bonificación Prestadores Derivados
Consulta Domicilio
Sólo Cobertura Libre ElecciónConsulta Psiquiatria
Consulta Psicologia
Consulta Médica
Hospital BarónConsulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
Ecotomografia en Control de Embarazo
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Ambulatorios 1.9 veces arancel (*)
Dia Cama
70% Sin Tope (A-2)
Fonoaudiologia Sólo Cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (d)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Hospital Barón
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
Laboratorio
Rayos
Hospital Barón
Derecho de Pabellón
Procedimientos Habitación múltipleLaboratorio
Rayos PRESTADOR (A-2)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Medicamentos en Hospitalizacion
Visita Médico Tratante Sólo Cobertura Libre Elección
Visita Interconsultor (e)
Día Cama Copago diario $20.000
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 6,05 UF
Mensual
Honorarios Médicos Quirúrgicos 2.5 veces arancel (*)
Día Cama Psiquiatria (f) 4,50 Sólo Cobertura Libre ElecciónPrestaciones Psiquátricas Hospitalizadas (f)
Procedimientos Diagnósticos y terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
OTRAS PRESTACIONES
Optica (g)
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
Traslados
30 días
NOTAS EXPLICATIVAS
a) COBERTURA PREFERENCIAL PLAN TODO SALUD
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.Se excluye reembolso
quimioterapia tope mensual
Atenciones otorgadas en el Servicio de Urgencia (excepto Consulta) PRESTADOR (A-2)
Tiempos de espera Consulta Médica 10 días
La cobertura preferencial hospitalizada sólo corresponde cuando el beneficiario se hospitaliza en alguna de las Clínicas descritas en el plan de salud, y la atención se realiza en habitación múltiple.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón. Para obtener la cobertura preferente por este concepto, su cobro debe ser institucional.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía Ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica , fonoaudiologica, radioterapia, prótesis y atención dental.
(A-1) Instituciones en convenio Plan Todo Salud:Centro de Salud Javiera Carrera,
(A-2) Instituciones en convenio Plan Todo Salud: Hospital Alemán, Hospital Barón, Clínica Avansalud, Clínica Los Abetos, Clínica Los Carrera, Clínica Los Leones.
(*) La cobertura preferencial en Honorario Médico ambulatorio y Honorario Médico Quirúrgico se otorga sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio.
Años
0-1 años
2-4 años
5 - 9 años
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional de Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA vigente y procedimientos de bonificación del Plan
contratado.
10 - 14 años
15 - 19 años
20 - 24 años Precio Base Plan de Salud en UF
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados
en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la
cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se
otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad Contratante Cargas
25 - 29 años
30 - 34 años Precio Total Plan de Salud en UF según
35 - 39 años composición del grupo familiar
50 - 54 años
55 - 59 años Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
40 - 44 años (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día
45 - 49 años del mes al que corresponde devengar la cotización.)
60 - 64 años Contratante / Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA -9 UF
65 - 69 años 1500 UF
__________________________________________________________
Firma Contratante
70 - 74 años
75 - 79 años
80 y mas
_________________________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Copago Máx.Bonif.
Valor Real UF V. Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Fijo Año/Benef/$
70 0,35 $3.000 (A-1)
70 0,54 $5.000 (A-1)
70 0,53 $4.500 (A-2)
70 0,53
50 0,15 0,75
50 0,15 0,75
70 1,40 70%
70 1,75
70 2,10
70 1,40
70 0,70
70 0,84
70 0,84 1,29 1,29
70 1,40 3,50 3,50
70 1,40 1,82
70 0,35
90 2,25
90 2,70
90 1,80
90 0,90
90 1,08
90 4,59
90 0,68
90 0,68
90 1,80 90%
90 2,25
80 1,20
90 2,25 8,44
70 1,12 0,45
70 1,12
70 1,12
70%
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05 Unidad
3,10 3,50 2,65 2,50 Carga Méd.
3,60 3,70 3,30 3,00 750 UF
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley
Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : ITS0179078 PLAN TODO SALUD 01 7090 -78
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES AMBULATORIAS
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Tope Bonificación Prestadores Derivados
Consulta Domicilio
Sólo Cobertura Libre ElecciónConsulta Psiquiatria
Consulta Psicologia
Consulta Médica
Hospital BarónConsulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
Ecotomografia en Control de Embarazo
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Ambulatorios 1.9 veces arancel (*)
Dia Cama
70% Sin Tope (A-2)
Fonoaudiologia Sólo Cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (d)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Hospital Barón
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
Laboratorio
Rayos
Hospital Barón
Derecho de Pabellón
Procedimientos Habitación múltipleLaboratorio
Rayos PRESTADOR (A-2)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Medicamentos en Hospitalizacion
Visita Médico Tratante Sólo Cobertura Libre Elección
Visita Interconsultor (e)
Día Cama Copago diario $20.000
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 6,05 UF
Mensual
Honorarios Médicos Quirúrgicos 2.5 veces arancel (*)
Día Cama Psiquiatria (f) 4,50 Sólo Cobertura Libre ElecciónPrestaciones Psiquátricas Hospitalizadas (f)
Procedimientos Diagnósticos y terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
OTRAS PRESTACIONES
Optica (g)
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
Traslados
30 días
NOTAS EXPLICATIVAS
a) COBERTURA PREFERENCIAL PLAN TODO SALUD
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.Se excluye reembolso
quimioterapia tope mensual
Atenciones otorgadas en el Servicio de Urgencia (excepto Consulta) PRESTADOR (A-2)
Tiempos de espera Consulta Médica 10 días
La cobertura preferencial hospitalizada sólo corresponde cuando el beneficiario se hospitaliza en alguna de las Clínicas descritas en el plan de salud, y la atención se realiza en habitación múltiple.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón. Para obtener la cobertura preferente por este concepto, su cobro debe ser institucional.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía Ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica , fonoaudiologica, radioterapia, prótesis y atención dental.
(A-1) Instituciones en convenio Plan Todo Salud:Centro de Salud Javiera Carrera,
(A-2) Instituciones en convenio Plan Todo Salud: Hospital Alemán, Hospital Barón, Clínica Avansalud, Clínica Los Abetos, Clínica Los Carrera, Clínica Los Leones.
(*) La cobertura preferencial en Honorario Médico ambulatorio y Honorario Médico Quirúrgico se otorga sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio.
Años
0-1 años
2-4 años
5 - 9 años
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional de Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA vigente y procedimientos de bonificación del Plan
contratado.
10 - 14 años
15 - 19 años
20 - 24 años Precio Base Plan de Salud en UF
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados
en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la
cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se
otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad Contratante Cargas
25 - 29 años
30 - 34 años Precio Total Plan de Salud en UF según
35 - 39 años composición del grupo familiar
50 - 54 años
55 - 59 años Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
40 - 44 años (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día
45 - 49 años del mes al que corresponde devengar la cotización.)
60 - 64 años Contratante / Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA -9 UF
65 - 69 años 1500 UF
__________________________________________________________
Firma Contratante
70 - 74 años
75 - 79 años
80 y mas
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