Libre Elección
JV94A80
JOVEN A- 9.400
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR___________________________________________________
NOMBRE: ___________________________________________________________________ RUT: __________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
INDIVIDUAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
Día Cama a) 100
Día Cama Unidad Intermedia 100
Día Cama Unidad Tto. Intensivo 100
Día Cama Psiquiatría (d) 100 8,00 UF
100
(b) 100
(b) 100
100
100
100
100
100
(c) 100
100 3,00 UF
100 8,50 UF
100
90
90 6,60 UF
100
100
90
90
90
90
(b) 90
(b) 90
90 3,00 UF
90 8,50 UF
(e) 90 2,00 UF
90 10,41 UF
90
90 5,00 UF
300,00 UF
M Hombre Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1,00 4,00 4,00 4,00
1 a 17 1,00 4,00 4,00 4,00
18 a 23 1,00 4,00 4,00 4,00
24 a 34 1,00 4,00 4,00 4,00
A 35 a 44 1,05 4,00 4,00 4,00
Ñ 45 a 47 1,35 4,00 4,00 4,00
O 48 a 55 1,45 4,40 4,40 4,40
S 56 a 69 2,00 5,00 5,00 5,00
60 a 69 3,00 5,00 5,00 5,00
70 a 79 4,00 6,00 6,00 6,00 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
80 y más 4,50 7,20 7,20 7,20 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
__________________________________________________________ _____________________________________________________
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del
Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional
para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el
Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada
oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de
Santiago.
JOVEN A - 9400
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo
dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud,
la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
CODIGO DE PLAN : JV94A80
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
TOPE BONIFICACION MAX BONIF
( UF)
Sin Tope
Sin Tope
4,00
300,00
TIPO DE PLAN : MATRIMONIAL
8,00
VECES EL ARANCEL
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero
Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra,
el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
2,35
2,35
4,00
4,00
Sin Tope
AÑO/BENEFIC. ( UF)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
11,00
Cobertura Internacional : Se otorga según el Plan suscrito, con un tope máximo de 3 UF UF al año contrato, en los mismos términos de la Cobertura Nacional y para aquellos
planes sin tope, se bonificará de acuerdo a los valores establecidos en la Clínica de mayor valor en Chile.
2,20
11,00
4,00
4,00
3,00
5,00
4,00
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Pieza individual, baño privado, de menor valor en la clínica respectiva, no extensivo a suite o camas de mayor privacidad.
Mujer
Quimioterapia Tope Mensual
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a
través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales
efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la
cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura
especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades
pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en
el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.4,00
2,35
Contratante
** Cobertura preferente Ambulatoria ; Copago fijo en Consulta: ARS1 Arauco Salud - Ex. Laboratorio, Rayos y Procedimientos: ARS1 Arauco Salud
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene
cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior
a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Día Cama
OTRAS PRESTACIONES
Rayos
Laboratorio
Procedimientos Terapéuticos
300,00
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
Fonoaudiología
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación
Honorario Medico Quirúrgico
Kinesiterapia
Procedimientos Diagnóstico
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Rayos
Consulta Médica
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Visita Interconsultor
Rx-Tac-Rnm-Ecotomografía
PRESTACIONES AMBULATORIAS
4,00
Rx-Tac-Rnm-Ecotomografía
ARS1 Arauco Salud
Examenes :Fonoaudiología
Procedimientos Diagnóstico
Procedimientos Terapéuticos
4,00
4,00
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Audífono
Óptica
Prótesis 10,41
4,00
5,00
2,00
4,00
4,00
100
Consulta de URGENCIA : Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia,
cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Cónyuge
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 19
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Edad
7,20
4,00
Carga
4,00
4,00
4,40
5,00
5,00
6,00
Tope General por Beneficiario
1000 UF UF
Nombre del Arancel
ISAPRE CRUZ BLANCA - 4
95% Sin Tope ARS1
100% Sin Tope ARS1
Copago $1500 ARS1
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del
mes de Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente.
95% Sin Tope ARS1
ARS1 Arauco Salud
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
AMPLIACION DE COBERTURA
(ORDENES DE ATENCION)
I. DISPOSICIONES GENERALES
Convenio Copago :
95% Sin Tope ARS1
95% Sin Tope ARS1
NOMBRE: ___________________________________________________________________ RUT: __________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
INDIVIDUAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
Día Cama a) 100
Día Cama Unidad Intermedia 100
Día Cama Unidad Tto. Intensivo 100
Día Cama Psiquiatría (d) 100 8,00 UF
100
(b) 100
(b) 100
100
100
100
100
100
(c) 100
100 3,00 UF
100 8,50 UF
100
90
90 6,60 UF
100
100
90
90
90
90
(b) 90
(b) 90
90 3,00 UF
90 8,50 UF
(e) 90 2,00 UF
90 10,41 UF
90
90 5,00 UF
300,00 UF
M Hombre Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1,00 4,00 4,00 4,00
1 a 17 1,00 4,00 4,00 4,00
18 a 23 1,00 4,00 4,00 4,00
24 a 34 1,00 4,00 4,00 4,00
A 35 a 44 1,05 4,00 4,00 4,00
Ñ 45 a 47 1,35 4,00 4,00 4,00
O 48 a 55 1,45 4,40 4,40 4,40
S 56 a 69 2,00 5,00 5,00 5,00
60 a 69 3,00 5,00 5,00 5,00
70 a 79 4,00 6,00 6,00 6,00 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
80 y más 4,50 7,20 7,20 7,20 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
__________________________________________________________ _____________________________________________________
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del
Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional
para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el
Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada
oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de
Santiago.
JOVEN A - 9400
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo
dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud,
la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
CODIGO DE PLAN : JV94A80
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
TOPE BONIFICACION MAX BONIF
( UF)
Sin Tope
Sin Tope
4,00
300,00
TIPO DE PLAN : MATRIMONIAL
8,00
VECES EL ARANCEL
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero
Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra,
el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
2,35
2,35
4,00
4,00
Sin Tope
AÑO/BENEFIC. ( UF)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
11,00
Cobertura Internacional : Se otorga según el Plan suscrito, con un tope máximo de 3 UF UF al año contrato, en los mismos términos de la Cobertura Nacional y para aquellos
planes sin tope, se bonificará de acuerdo a los valores establecidos en la Clínica de mayor valor en Chile.
2,20
11,00
4,00
4,00
3,00
5,00
4,00
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Pieza individual, baño privado, de menor valor en la clínica respectiva, no extensivo a suite o camas de mayor privacidad.
Mujer
Quimioterapia Tope Mensual
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a
través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales
efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la
cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura
especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades
pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en
el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.4,00
2,35
Contratante
** Cobertura preferente Ambulatoria ; Copago fijo en Consulta: ARS1 Arauco Salud - Ex. Laboratorio, Rayos y Procedimientos: ARS1 Arauco Salud
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene
cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior
a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Día Cama
OTRAS PRESTACIONES
Rayos
Laboratorio
Procedimientos Terapéuticos
300,00
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
Fonoaudiología
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación
Honorario Medico Quirúrgico
Kinesiterapia
Procedimientos Diagnóstico
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Rayos
Consulta Médica
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Visita Interconsultor
Rx-Tac-Rnm-Ecotomografía
PRESTACIONES AMBULATORIAS
4,00
Rx-Tac-Rnm-Ecotomografía
ARS1 Arauco Salud
Examenes :Fonoaudiología
Procedimientos Diagnóstico
Procedimientos Terapéuticos
4,00
4,00
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Audífono
Óptica
Prótesis 10,41
4,00
5,00
2,00
4,00
4,00
100
Consulta de URGENCIA : Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia,
cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Cónyuge
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 19
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Edad
7,20
4,00
Carga
4,00
4,00
4,40
5,00
5,00
6,00
Tope General por Beneficiario
1000 UF UF
Nombre del Arancel
ISAPRE CRUZ BLANCA - 4
95% Sin Tope ARS1
100% Sin Tope ARS1
Copago $1500 ARS1
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del
mes de Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente.
95% Sin Tope ARS1
ARS1 Arauco Salud
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
AMPLIACION DE COBERTURA
(ORDENES DE ATENCION)
I. DISPOSICIONES GENERALES
Convenio Copago :
95% Sin Tope ARS1
95% Sin Tope ARS1