Libre ElecciónCódigo JVCB808000
JOVEN CB 8-1
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$359.489/mes
% DE BONIF.
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I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente,
en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, ademas de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional,
El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Unico de Notificación (F.U.N) tipo 1 y los demas que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas ) del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes . Para todos los efectos legales del presente contrato las partes
fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
CODIGO DE PLAN : JVCB808000 NOMBRE : JOVEN CB 8-1
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
Visita Médico Tratante 4.95
(*) Honorarios Médico Quirúrgicos 100% Sin Tope, sólo a
través de ordenes de Atención con prestadores en convenio
Visita Interconsultor ( c ) 4.95
Día Cama Psiquiatría ( d ) 49.50 49.50
Honorarios Médicos Quirúrgicos 12.00
Medicamentos en Hospitalización Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d ) 16.50
Día Cama Clínica de Recuperación 67.50 67.50
Día Cama Sin Tope
Derecho de Pabellón Sin Tope
Procedimientos ( b ) Sin Tope
Laboratorio Sin Tope
Rayos Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 2.64 Copago Fijo $ 1500 Arauco Salud - Red Integramédica
Consulta Oftalmológica 4.09
Consulta Urgencia ( e ) 3.96
Consulta Domicilio 3.96
Psiquiatría Ambulatoria 2.64 13.20
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones
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Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
S 0 a 11 1.00 4.00 4.00 4.00 4.00
1 a 17 1.00 4.00 4.00 4.00 4.00
18 a 23 1.00 4.00 4.00 4.00 1.30
24 a 34 1.00 4.00 4.00 4.00 4.00
A 35 a 44 1.05 4.00 4.00 4.00 4.00
Ñ 45 a 47 1.35 4.00 4.00 4.00 4.00
O 48 a 55 1.45 4.40 4.40 4.40 4.40
S 56 a 59 2.00 5.00 5.00 5.00 5.00
60 a 69 3.00 5.00 5.00 5.00 5.00
70 a 79 4.00 6.00 6.00 6.00 6.00
80 y más 4.50 7.20 7.20 7.20 7.20
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Unidad
Carga Médica
3500 UF
Psiquiatría Ambulatoria 2.64 13.20
Psicología Ambulatoria 2.64 13.20
Día Cama 14.40
Honorarios Médicos Ambulatorios 9.60
8.32
Kinesiterapia 6.40 16.00
Laboratorio 5.84
Derecho de Pabellón 14.40
Procedimientos ( b ) 6.40
Fonoaudiología 6.40
Medicamentos Ambulatorios ( f ) Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
100% Sin Tope Arauco Salud - Red IntegramédicaRayos 5.20
Ecotomografía En Control de Embarazo 5.20 7.96
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 80 56.16
Quimioterapia Tope Mensual
NOTAS EXPLICATIVAS
Optica ( g ) 6.00 2.40
Prótesis 6.00
Traslados 6.00
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado
la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad Contratante Cargas
a) Ampliación de cobertura Ambulatoria Red "A-4" = Prestadores Arauco Salud - Red Integramedica.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
b) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de
procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las
prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
_______________________________________________________ _________________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A Firma Contratante
El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer dia de marzo siguiente.
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
Contratante/Carga Legal ING SALUD - 4 UF
Sin Tope
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complemetario en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones maximas citadas precedente. La cobertura Internacional hospitalaria de los items afectos al 100% , Sin Tope, tendran un tope de
bonificación de un 100% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope en medicamentos de 300 uf.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 524
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I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente,
en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, ademas de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional,
El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Unico de Notificación (F.U.N) tipo 1 y los demas que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas ) del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes . Para todos los efectos legales del presente contrato las partes
fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
CODIGO DE PLAN : JVCB808000 NOMBRE : JOVEN CB 8-1
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
Visita Médico Tratante 4.95
(*) Honorarios Médico Quirúrgicos 100% Sin Tope, sólo a
través de ordenes de Atención con prestadores en convenio
Visita Interconsultor ( c ) 4.95
Día Cama Psiquiatría ( d ) 49.50 49.50
Honorarios Médicos Quirúrgicos 12.00
Medicamentos en Hospitalización Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d ) 16.50
Día Cama Clínica de Recuperación 67.50 67.50
Día Cama Sin Tope
Derecho de Pabellón Sin Tope
Procedimientos ( b ) Sin Tope
Laboratorio Sin Tope
Rayos Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 2.64 Copago Fijo $ 1500 Arauco Salud - Red Integramédica
Consulta Oftalmológica 4.09
Consulta Urgencia ( e ) 3.96
Consulta Domicilio 3.96
Psiquiatría Ambulatoria 2.64 13.20
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones
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M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
S 0 a 11 1.00 4.00 4.00 4.00 4.00
1 a 17 1.00 4.00 4.00 4.00 4.00
18 a 23 1.00 4.00 4.00 4.00 1.30
24 a 34 1.00 4.00 4.00 4.00 4.00
A 35 a 44 1.05 4.00 4.00 4.00 4.00
Ñ 45 a 47 1.35 4.00 4.00 4.00 4.00
O 48 a 55 1.45 4.40 4.40 4.40 4.40
S 56 a 59 2.00 5.00 5.00 5.00 5.00
60 a 69 3.00 5.00 5.00 5.00 5.00
70 a 79 4.00 6.00 6.00 6.00 6.00
80 y más 4.50 7.20 7.20 7.20 7.20
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Unidad
Carga Médica
3500 UF
Psiquiatría Ambulatoria 2.64 13.20
Psicología Ambulatoria 2.64 13.20
Día Cama 14.40
Honorarios Médicos Ambulatorios 9.60
8.32
Kinesiterapia 6.40 16.00
Laboratorio 5.84
Derecho de Pabellón 14.40
Procedimientos ( b ) 6.40
Fonoaudiología 6.40
Medicamentos Ambulatorios ( f ) Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
100% Sin Tope Arauco Salud - Red IntegramédicaRayos 5.20
Ecotomografía En Control de Embarazo 5.20 7.96
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 80 56.16
Quimioterapia Tope Mensual
NOTAS EXPLICATIVAS
Optica ( g ) 6.00 2.40
Prótesis 6.00
Traslados 6.00
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado
la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad Contratante Cargas
a) Ampliación de cobertura Ambulatoria Red "A-4" = Prestadores Arauco Salud - Red Integramedica.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
b) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de
procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las
prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
_______________________________________________________ _________________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A Firma Contratante
El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer dia de marzo siguiente.
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
Contratante/Carga Legal ING SALUD - 4 UF
Sin Tope
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complemetario en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones maximas citadas precedente. La cobertura Internacional hospitalaria de los items afectos al 100% , Sin Tope, tendran un tope de
bonificación de un 100% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope en medicamentos de 300 uf.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 524