Libre ElecciónCódigo M325DN5000
MAXIMO D - 3250 NORMAL
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$323.585/mes
FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(2)
(2)
(3)
(5)
(5)
(4)
(5)
(5)
(9)
(6)
(7)
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Mujer
E 0 0,00 0,00 0,00 0,00
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 1,50
25 a 34 1,00 3,50 2,60 2,50
A 35 a 40 1,20 3,20 2,30 2,30
Ñ 41 a 47 1,30 3,00 2,10 2,10
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 2,40
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,00
70 a 79 5,00 4,60 4,60 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 5,30
0 0,00 0,00 0,00 0,00
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle término por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y sus modificaciones.
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia N° 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte; y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC), El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben
ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
N° FUN ________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se devenga la remuneración.
2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último día del mes anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria de los ítems
afectos al 100% Sin Tope, tendrán un tope de bonificación de un 100% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope de medicamentos de 600 UF.
____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________
2,40
3,80 Nombre Arancel
0,00
Unidad
5,00 ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 Unidades de Fomento
6,00
1,20 Contratante Carga Médica
1,10 Sin Tope 1570 UF
1,80
0,80
0,80
0,90 Tope General Por Beneficiario
Precio Base del Plan
0,00
2,50 Precio Final según familia
(8) Por beneficiario, tope mensual, con indicación médica.
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Contratante Cargas
Hombre
(2) El tope anual indicado para Psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos.
(3) Se bonifica visita interconsulta, sólo con indicación del médico tratante.
(4) Por evento a cada beneficiario.
(5) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
(6) Con indicación médica justificada.
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
Cristal Óptico 50
NOTAS ADICIONALES
Traslados
0,60
Drogas Citotóxica en ciclos de Quimioterapia Tope
mensual (8) 50 26,46
50 4,88
0,60
OTRAS
Prótesis, Ortesis, y Elementos de Osteosíntesis 50 1,50
Honorario Medico Quirúrgico Ambulatorio 50 3,50
50 1,50
Derecho de Pabellón 50 7,50
Medicamentos Ambulatorios
Fonoaudiología 50 2,00 2,60
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación 50 2,00 5,00
2,00
Procedimientos Diagnósticos 50
Procedimientos Terapéuticos 50 2,00
2,00
50 1,75 1,75
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecotomografia) 50 2,00
Exámenes de Laboratorio 50
Consulta Oftalmólogo 50 0,78
Consulta Urgencia 50 0,75
Consulta y Procedimientos Psiquiátrico y Psicológico
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día cama Ambulatorio 50 7,50
Consulta Medica General y Especialidades 50 0,50
Honorario Medico Quirúrgico 100 7,00
Medicamento, Insumo, Mat. Clínico 100 Sin Tope
Fonoaudiología 100 19,50 19,50
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación 100 37,50 37,50
Procedimientos Diagnóstico 100 Sin Tope
Procedimientos Terapéuticos 100 Sin Tope
Exámenes de Laboratorio 100 Sin Tope
Exámenes de Radiológicos 100 Sin Tope
3,50
Día Cama Clínica Recuperación
Consulta Medica en Hospitalización 100 1,50
Derecho de Pabellón 100 Sin Tope
60,00
Día Cama Psiquiatría 100 13,13 13,13
Prestaciones Psiquiátricas hospitalizadas 100
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto) 100 Sin Tope
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo) 100
100 60,00
Día Cama 100 Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Unidad Intermedia 100 Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS %Bonificación Tope De Bonificación Máximo de Bonificación Ampliación de cobertura (1)
Sobre Valor Real UF Veces Arancel por Año Contrato UF
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL GRUPAL
CODIGO DE PLAN : M325DN5000 NOMBRE : MAXIMO D - 3250
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(2)
(2)
(3)
(5)
(5)
(4)
(5)
(5)
(9)
(6)
(7)
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Mujer
E 0 0,00 0,00 0,00 0,00
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 1,50
25 a 34 1,00 3,50 2,60 2,50
A 35 a 40 1,20 3,20 2,30 2,30
Ñ 41 a 47 1,30 3,00 2,10 2,10
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 2,40
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,00
70 a 79 5,00 4,60 4,60 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 5,30
0 0,00 0,00 0,00 0,00
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle término por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y sus modificaciones.
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia N° 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte; y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC), El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben
ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
N° FUN ________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se devenga la remuneración.
2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último día del mes anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria de los ítems
afectos al 100% Sin Tope, tendrán un tope de bonificación de un 100% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope de medicamentos de 600 UF.
____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________
2,40
3,80 Nombre Arancel
0,00
Unidad
5,00 ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 Unidades de Fomento
6,00
1,20 Contratante Carga Médica
1,10 Sin Tope 1570 UF
1,80
0,80
0,80
0,90 Tope General Por Beneficiario
Precio Base del Plan
0,00
2,50 Precio Final según familia
(8) Por beneficiario, tope mensual, con indicación médica.
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Contratante Cargas
Hombre
(2) El tope anual indicado para Psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos.
(3) Se bonifica visita interconsulta, sólo con indicación del médico tratante.
(4) Por evento a cada beneficiario.
(5) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
(6) Con indicación médica justificada.
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
Cristal Óptico 50
NOTAS ADICIONALES
Traslados
0,60
Drogas Citotóxica en ciclos de Quimioterapia Tope
mensual (8) 50 26,46
50 4,88
0,60
OTRAS
Prótesis, Ortesis, y Elementos de Osteosíntesis 50 1,50
Honorario Medico Quirúrgico Ambulatorio 50 3,50
50 1,50
Derecho de Pabellón 50 7,50
Medicamentos Ambulatorios
Fonoaudiología 50 2,00 2,60
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación 50 2,00 5,00
2,00
Procedimientos Diagnósticos 50
Procedimientos Terapéuticos 50 2,00
2,00
50 1,75 1,75
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecotomografia) 50 2,00
Exámenes de Laboratorio 50
Consulta Oftalmólogo 50 0,78
Consulta Urgencia 50 0,75
Consulta y Procedimientos Psiquiátrico y Psicológico
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día cama Ambulatorio 50 7,50
Consulta Medica General y Especialidades 50 0,50
Honorario Medico Quirúrgico 100 7,00
Medicamento, Insumo, Mat. Clínico 100 Sin Tope
Fonoaudiología 100 19,50 19,50
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación 100 37,50 37,50
Procedimientos Diagnóstico 100 Sin Tope
Procedimientos Terapéuticos 100 Sin Tope
Exámenes de Laboratorio 100 Sin Tope
Exámenes de Radiológicos 100 Sin Tope
3,50
Día Cama Clínica Recuperación
Consulta Medica en Hospitalización 100 1,50
Derecho de Pabellón 100 Sin Tope
60,00
Día Cama Psiquiatría 100 13,13 13,13
Prestaciones Psiquiátricas hospitalizadas 100
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto) 100 Sin Tope
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo) 100
100 60,00
Día Cama 100 Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Unidad Intermedia 100 Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS %Bonificación Tope De Bonificación Máximo de Bonificación Ampliación de cobertura (1)
Sobre Valor Real UF Veces Arancel por Año Contrato UF
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL GRUPAL
CODIGO DE PLAN : M325DN5000 NOMBRE : MAXIMO D - 3250