PreferenteCódigo MN11DN8000
MANQUEHUE D - 1100 NORMAL
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$243.246/mes
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
+
(*)
(*)
(*)
(*)
(3)
(*)
(*)
(*)
(5) (*)
(5) (*)
(4)
(5)
(5)
(9)
(6)
(7)
Carga
M Hombre Mujer Cónyuge Mujer
E 0 0,00 0,00 0,00 0,00
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 1,50
25 a 34 1,00 3,50 2,60 2,50
A 35 a 40 1,20 3,20 2,30 2,30
Ñ 41 a 47 1,30 3,00 2,10 2,10
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 2,40
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,00
70 a 79 5,00 4,60 4,60 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 5,30
0 0,00 0,00 0,00 0,00
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las
cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas
partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley
Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
NOMBRE : MANQUEHUE D - 1100 NORMAL
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL GRUPAL
CODIGO DE PLAN : MN11DN8000
PRESTACIONES HOSPITALARIAS %Bonificación Tope De Bonificación Máximo de Bonificación Cobertura Preferente
Sobre Valor Real UF Veces Arancel por Año Contrato UF (*)
Día Cama 100 10,00 100% SIN TOPE EN LAS CLINICAS
SANTA MARIA O INDISA
Día Cama Unidad Intermedia 100 16,60
100 2,50
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto) 100 29,40
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo) 100 23,50
37,50
Día Cama Psiquiatría (2) 100 10,00 15,00
Prestaciones psiquiátricas hospitalizadas (2) 100 5,20
Día Cama Clínica Recuperación
Derecho de Pabellón 100 6,20
Exámenes de Laboratorio 100 2,38
Exámenes de Radiológicos 100 1,90
Consulta Medica en Hospitalización 100 1,50
Fonoaudiología 100 3,49 4,54
Procedimientos Diagnóstico 100 3,49
Procedimientos Terapéuticos 100 3,49
Honorario Medico Quirúrgico 100 3,40
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación 100 3,49 8,73
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día cama Ambulatorio 80
6.5 veces arancel
Medicamento, Insumo, Mat. Clínico 100 70,00 U.F 70
Consulta Medica General y Especialidades 80 0,80
Consulta Oftalmólogo 80
Consulta y Procedimientos Psiquiátrico y Psicológico 80 4,16 4,16
8,00
Exámenes de Laboratorio 80 1,86 90% Sin Tope A-3
1,24
Consulta Urgencia 80 1,20
3,12
Procedimientos Diagnósticos 80 3,12
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecotomografia) 80 1,86 90% Sin Tope A-3
4,06
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación 80 3,12 7,80
Procedimientos Terapéuticos 80 3,12
Fonoaudiología 80
Prestador Nivel A-3
Honorario Medico Quirúrgico Ambulatorio 80 2,72 Arauco Salud - Red Integramedica -
Lab. Bionuclear
Derecho de Pabellón 80 4,96
Medicamentos Ambulatorios 80 5,49
OTRAS
Prótesis, Ortesis, y Elementos de Osteosíntesis 80 5,20
Cristal Óptico 80 0,80 0,80
Traslados 80 2,00
NOTAS ADICIONALES
(1)Cobertura Preferente Ambulatoria : A-3 Arauco Salud - Red Integramedica - Lab. Bionuclear , se otorga sólo a través de órdenes de atención con Prestadores en convenio.
(1) Cobertura Preferente Hospitalizada : 100% valor factura para ítems marcados (*), si las prestaciones se realizan en las Clínicas Santa María o Indisa. Para determinar la bonificación
preferente en hospitalización, se considerará la habitación individual estándar con baño privado, o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario.
Drogas Citotóxica en ciclos de Quimioterapia Tope
mensual (8) 80 12,79
(5) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de
equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
(6) Con indicación médica justificada.
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(8) Por beneficiario, tope mensual, con indicación médica.
(1) La cobertura preferente en honorario médico quirúrgico se otorga sólo a través de ordenes de atención con prestadores en convenio.
(2) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos.
(3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(4) Por evento a cada beneficiario.
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base del Plan
Edad Contratante Cargas
Hombre Precio Final según familia
0,80 Tope General Por Beneficiario
0,80 Contratante/Carga Legal Carga Médica
0,90 Sin Tope 1340 UF
1,20
1,10
0,00
2,50
0,00
1,80 Nombre Arancel Unidad
2,40 ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 Unidades de Fomento
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
1 - MANTENER UNA RELACION EQUIVALENTE AL 90% ENTRE LA SUMA DE LAS TARIFAS PACTADAS EN LOS F.U.N DE LOS COTIZANTES ADSCRITOS AL PLAN GRUPAL Y LA RECAUDACION EFECTIVAMENTE RECIBIDA POR ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
2- MANTENER UN NIVEL DE GASTOS EN SALUD Y SUBSIDIOS INFERIOR AL 75% DE LA RECAUDACION EFECTIVAMENTE RECIBIDA POR ISAPRE CRUZ BLANCA.
3,80
5,00 1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se devenga la remuneración.
6,00 2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último día del mes
anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
REQUISITOS PARA ENTRAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
1.-PERTENECER Y MANTENERSE EN LA EMPRESA O INSTITUCIÓN O GRUPO DE DOS O MÁS TRABAJADORES SEGÚN EL CASO.
La cobertura Internacional : Se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
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NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
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Carga
M Hombre Mujer Cónyuge Mujer
E 0 0,00 0,00 0,00 0,00
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 1,50
25 a 34 1,00 3,50 2,60 2,50
A 35 a 40 1,20 3,20 2,30 2,30
Ñ 41 a 47 1,30 3,00 2,10 2,10
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 2,40
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,00
70 a 79 5,00 4,60 4,60 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 5,30
0 0,00 0,00 0,00 0,00
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las
cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas
partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley
Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
NOMBRE : MANQUEHUE D - 1100 NORMAL
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL GRUPAL
CODIGO DE PLAN : MN11DN8000
PRESTACIONES HOSPITALARIAS %Bonificación Tope De Bonificación Máximo de Bonificación Cobertura Preferente
Sobre Valor Real UF Veces Arancel por Año Contrato UF (*)
Día Cama 100 10,00 100% SIN TOPE EN LAS CLINICAS
SANTA MARIA O INDISA
Día Cama Unidad Intermedia 100 16,60
100 2,50
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto) 100 29,40
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo) 100 23,50
37,50
Día Cama Psiquiatría (2) 100 10,00 15,00
Prestaciones psiquiátricas hospitalizadas (2) 100 5,20
Día Cama Clínica Recuperación
Derecho de Pabellón 100 6,20
Exámenes de Laboratorio 100 2,38
Exámenes de Radiológicos 100 1,90
Consulta Medica en Hospitalización 100 1,50
Fonoaudiología 100 3,49 4,54
Procedimientos Diagnóstico 100 3,49
Procedimientos Terapéuticos 100 3,49
Honorario Medico Quirúrgico 100 3,40
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación 100 3,49 8,73
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día cama Ambulatorio 80
6.5 veces arancel
Medicamento, Insumo, Mat. Clínico 100 70,00 U.F 70
Consulta Medica General y Especialidades 80 0,80
Consulta Oftalmólogo 80
Consulta y Procedimientos Psiquiátrico y Psicológico 80 4,16 4,16
8,00
Exámenes de Laboratorio 80 1,86 90% Sin Tope A-3
1,24
Consulta Urgencia 80 1,20
3,12
Procedimientos Diagnósticos 80 3,12
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecotomografia) 80 1,86 90% Sin Tope A-3
4,06
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación 80 3,12 7,80
Procedimientos Terapéuticos 80 3,12
Fonoaudiología 80
Prestador Nivel A-3
Honorario Medico Quirúrgico Ambulatorio 80 2,72 Arauco Salud - Red Integramedica -
Lab. Bionuclear
Derecho de Pabellón 80 4,96
Medicamentos Ambulatorios 80 5,49
OTRAS
Prótesis, Ortesis, y Elementos de Osteosíntesis 80 5,20
Cristal Óptico 80 0,80 0,80
Traslados 80 2,00
NOTAS ADICIONALES
(1)Cobertura Preferente Ambulatoria : A-3 Arauco Salud - Red Integramedica - Lab. Bionuclear , se otorga sólo a través de órdenes de atención con Prestadores en convenio.
(1) Cobertura Preferente Hospitalizada : 100% valor factura para ítems marcados (*), si las prestaciones se realizan en las Clínicas Santa María o Indisa. Para determinar la bonificación
preferente en hospitalización, se considerará la habitación individual estándar con baño privado, o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario.
Drogas Citotóxica en ciclos de Quimioterapia Tope
mensual (8) 80 12,79
(5) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de
equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
(6) Con indicación médica justificada.
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(8) Por beneficiario, tope mensual, con indicación médica.
(1) La cobertura preferente en honorario médico quirúrgico se otorga sólo a través de ordenes de atención con prestadores en convenio.
(2) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos.
(3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(4) Por evento a cada beneficiario.
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base del Plan
Edad Contratante Cargas
Hombre Precio Final según familia
0,80 Tope General Por Beneficiario
0,80 Contratante/Carga Legal Carga Médica
0,90 Sin Tope 1340 UF
1,20
1,10
0,00
2,50
0,00
1,80 Nombre Arancel Unidad
2,40 ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 Unidades de Fomento
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
1 - MANTENER UNA RELACION EQUIVALENTE AL 90% ENTRE LA SUMA DE LAS TARIFAS PACTADAS EN LOS F.U.N DE LOS COTIZANTES ADSCRITOS AL PLAN GRUPAL Y LA RECAUDACION EFECTIVAMENTE RECIBIDA POR ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
2- MANTENER UN NIVEL DE GASTOS EN SALUD Y SUBSIDIOS INFERIOR AL 75% DE LA RECAUDACION EFECTIVAMENTE RECIBIDA POR ISAPRE CRUZ BLANCA.
3,80
5,00 1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se devenga la remuneración.
6,00 2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último día del mes
anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
REQUISITOS PARA ENTRAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
1.-PERTENECER Y MANTENERSE EN LA EMPRESA O INSTITUCIÓN O GRUPO DE DOS O MÁS TRABAJADORES SEGÚN EL CASO.
La cobertura Internacional : Se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
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