Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO Firma Representante ISAPRE Nombre Rut Fecha ON PROTECCION 2 REGIONAL 1100 D25 OPR1211D25 PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Precio Base Precio Total según composición del grupo familiar TABLA DE FACTORES N° 343 Edad (Años)ContratanteCargas 0 a menos de 200.60.6 20a menos de250.90.7 25 a menos de 351.00.7 35 a menos de 451.30.9 45 a menos de 551.41.0 55 a menos de 652.01.4 65y más2.42.2 Identificación única del arancelIsapre CruzBlanca–31Modalidad Arancel$ Tope General por Beneficiario en UF7000 (2.b)
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