Preferente
P333DE8000
PARTICULAR D - 3330 ESPECIAL
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
LUGAR__________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(*)
(*)
(*)
(*)
(2)
(2)
(3)
(*)
(*)
(*)
(5) (*)
(4)
(5)
(9)
(6)
(7)
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Mujer
E
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80
18 a 24 1,00 1,96 1,54 1,05
25 a 34 1,00 2,45 1,82 1,75
A 35 a 40 1,20 2,24 1,61 1,61
Ñ 41 a 47 1,30 2,40 1,68 1,68
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 2,40
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,00
70 a 79 5,00 4,60 4,60 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 5,30
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente,
en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional,
El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes
fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
PARTICULAR D - 3330 ESPECIAL
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL GRUPAL
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
(Parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diágnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto
CODIGO DE PLAN (LE): P333DE8000 NOMBRE :
Ampliación de cobertura (1)
Sobre Valor Real ( UF ) Veces Arancel Año Contrato ( UF )
PRESTACIONES HOSPITALARIAS %Bonificación Tope De Bonificación Máximo Bonificación
En hospitalizaciones 100% valor
factura para items marcados , si el
valor del día cama es igual o
menor a 9.44 UF
Día Cama Unidad IntermeDía 100 15,67
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto) 100 27,75
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo)
Día Cama
100 22,18
Día Cama Clínica Recuperación 100
100 9,44
9,44 35,40
Día cama Psiquiatría 100 9,44 17,81
Prestaciones Psiquiatricas hospitalizadas 100
100 6,25
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot) 100
4,75
Consulta Medica en Hospitalización 100 1,78
5,75
Proc. Diagnósticos y Terapéuticos 100 5,75
Derecho de Pabellón 100 12,00
Exámenes de Laboratorio
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación 100 5,75 14,38
Fonoaudiologia 100 5,75 7,48
8,00
Medicamento, Insumo, Mat. Clinico 100 300,00
AMBULATORIAS
Día cama Ambulatorio 80
Honorario Medico Quirúrgico 100
7,55
Consulta Medica General y Especialidades 80 0,95
Urgencia 80 1,43
80 6,40
Copago $ 2500 A-3
Oftalmología 80 1,47
80 2,60
Consulta y Procedimientos Psiquiatrico y Psicologico 50 2,38
Fonoaudiologia 80 2,60
Honorario Medico Quir. Ambulatorio
90% Sin Tope A-3
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot) 80 2,40
2,38
Exámenes de Laboratorio 80 2,40
Procedimientos de Diagnósticos y terapéuticos
80 23,53
3,38
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación 80 2,60 6,50 Nota : Prestador Preferente
OTRAS
Protesis,Ortesis, y Elemento de Osteosintesis 80
A - 3 ARAUCO SALUD
Derecho de Pabellón 80 9,60
Medicamentos Ambulatorios
4,00
Traslados 80 4,00
1,40
Drogas Citotóxica en ciclos de Qimioterapia Tope mensual 80 127,06
Cristal Óptico 80 1,40
NOTAS ADICIONALES
(1) Ampliación de cobertura Hospitalizada: En hospitalizaciones 100% valor factura para items marcados , si el valor del día cama es igual o menor a 9.44 UF Esta ampliación de cobertura se otorga sólo a través de Ordenes de
Atención con prestadores en convenio. Para la ampliación de cobertura hospitalizada se considerará el valor del día cama de la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que se hospitalice
el beneficiario. Se excluye de esta cobertura los gastos no médicos.
(1) Cobertura Preferente Ambulatoria: Copago Consulta: ARAUCO SALUD Prestador A-3: ARAUCO SALUD
Se excluye de la cobertura preferente y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto ).
Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaraciónde Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la
cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentraembarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en elcual podrán efectuarse los ajustes que correspondan a los restantes beneficios del
nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podránrealizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
(6) Con indicación médica justificada.
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(8) Por Beneficiario, tope mensual con indicación médica.
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia.
(2) El tope anual indicado para Psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
(3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(4) Por evento a cada beneficiario.
(5) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Factores Relativos
Edad Cotizante Carga Precio Base del Plan en UF
Nombre Arancel
2,50 Precio Final según composición familia en UF
0,80
Hombre
1,10 Sin Tope 1720 U.F
0,80
0,90 Tope General Por Benefeciario
1,80
2,40 1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se devenge la
remuneración.3,80
Unidad
1,20 Contratante Carga Médica Isapre Cruz Blanca - 9 U.F.
Cobertura Internacional : La cobertura Internacional se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente.
________________________________________________________ _________________________________________________________
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
5,00 2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último día del mes
anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.6,00
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(*)
(*)
(*)
(*)
(2)
(2)
(3)
(*)
(*)
(*)
(5) (*)
(4)
(5)
(9)
(6)
(7)
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Mujer
E
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80
18 a 24 1,00 1,96 1,54 1,05
25 a 34 1,00 2,45 1,82 1,75
A 35 a 40 1,20 2,24 1,61 1,61
Ñ 41 a 47 1,30 2,40 1,68 1,68
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 2,40
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,00
70 a 79 5,00 4,60 4,60 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 5,30
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente,
en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional,
El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes
fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
PARTICULAR D - 3330 ESPECIAL
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL GRUPAL
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
(Parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diágnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto
CODIGO DE PLAN (LE): P333DE8000 NOMBRE :
Ampliación de cobertura (1)
Sobre Valor Real ( UF ) Veces Arancel Año Contrato ( UF )
PRESTACIONES HOSPITALARIAS %Bonificación Tope De Bonificación Máximo Bonificación
En hospitalizaciones 100% valor
factura para items marcados , si el
valor del día cama es igual o
menor a 9.44 UF
Día Cama Unidad IntermeDía 100 15,67
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto) 100 27,75
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo)
Día Cama
100 22,18
Día Cama Clínica Recuperación 100
100 9,44
9,44 35,40
Día cama Psiquiatría 100 9,44 17,81
Prestaciones Psiquiatricas hospitalizadas 100
100 6,25
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot) 100
4,75
Consulta Medica en Hospitalización 100 1,78
5,75
Proc. Diagnósticos y Terapéuticos 100 5,75
Derecho de Pabellón 100 12,00
Exámenes de Laboratorio
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación 100 5,75 14,38
Fonoaudiologia 100 5,75 7,48
8,00
Medicamento, Insumo, Mat. Clinico 100 300,00
AMBULATORIAS
Día cama Ambulatorio 80
Honorario Medico Quirúrgico 100
7,55
Consulta Medica General y Especialidades 80 0,95
Urgencia 80 1,43
80 6,40
Copago $ 2500 A-3
Oftalmología 80 1,47
80 2,60
Consulta y Procedimientos Psiquiatrico y Psicologico 50 2,38
Fonoaudiologia 80 2,60
Honorario Medico Quir. Ambulatorio
90% Sin Tope A-3
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot) 80 2,40
2,38
Exámenes de Laboratorio 80 2,40
Procedimientos de Diagnósticos y terapéuticos
80 23,53
3,38
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación 80 2,60 6,50 Nota : Prestador Preferente
OTRAS
Protesis,Ortesis, y Elemento de Osteosintesis 80
A - 3 ARAUCO SALUD
Derecho de Pabellón 80 9,60
Medicamentos Ambulatorios
4,00
Traslados 80 4,00
1,40
Drogas Citotóxica en ciclos de Qimioterapia Tope mensual 80 127,06
Cristal Óptico 80 1,40
NOTAS ADICIONALES
(1) Ampliación de cobertura Hospitalizada: En hospitalizaciones 100% valor factura para items marcados , si el valor del día cama es igual o menor a 9.44 UF Esta ampliación de cobertura se otorga sólo a través de Ordenes de
Atención con prestadores en convenio. Para la ampliación de cobertura hospitalizada se considerará el valor del día cama de la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que se hospitalice
el beneficiario. Se excluye de esta cobertura los gastos no médicos.
(1) Cobertura Preferente Ambulatoria: Copago Consulta: ARAUCO SALUD Prestador A-3: ARAUCO SALUD
Se excluye de la cobertura preferente y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto ).
Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaraciónde Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la
cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentraembarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en elcual podrán efectuarse los ajustes que correspondan a los restantes beneficios del
nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podránrealizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
(6) Con indicación médica justificada.
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(8) Por Beneficiario, tope mensual con indicación médica.
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia.
(2) El tope anual indicado para Psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
(3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(4) Por evento a cada beneficiario.
(5) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Factores Relativos
Edad Cotizante Carga Precio Base del Plan en UF
Nombre Arancel
2,50 Precio Final según composición familia en UF
0,80
Hombre
1,10 Sin Tope 1720 U.F
0,80
0,90 Tope General Por Benefeciario
1,80
2,40 1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se devenge la
remuneración.3,80
Unidad
1,20 Contratante Carga Médica Isapre Cruz Blanca - 9 U.F.
Cobertura Internacional : La cobertura Internacional se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente.
________________________________________________________ _________________________________________________________
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
5,00 2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último día del mes
anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.6,00