Libre ElecciónCódigo P3445IN709
PARTICULAR 3445 NORMAL 70/
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$215.627/mes
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Mujer
E 0 0,00 0,00 0,00 0,00
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 1,50
25 a 34 1,00 3,50 2,60 2,50
A 35 a 40 1,20 3,20 2,30 2,30
Ñ 41 a 47 1,30 3,00 2,10 2,10
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 2,40
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,00
70 a 79 5,00 4,60 4,60 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 5,30
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley
Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria de
los items afectos al 90% Sin Tope, tendran un tope de bonificacion de un 60% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope de medicamentos de 270UF.
____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se devenga la remuneración.
2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último día del mes anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.
3,80 ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 Unidades de Fomento
5,00
6,00
1,80
2,40 Nombre Arancel Unidad
1,20 Contratante/ Carga Legal Carga Medica
1,10 Sin Tope 1800 UF
0,80
0,80
0,90 Tope General Por Benefeciario
Precio Base del Plan
0,00
2,50 Precio Total en U.F.
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia.
(10) El tope anual para esta línea de cobertura corresponde al conjunto de atenciones Psiquiatricas y/o Psicologicas.
TABLA DE FACTORES PLANES NORMALES
Edad Contratante Cargas
Hombre
(5) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
(6) Con indicación médica justificada.
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(8) Por beneficiario, tope mensual, con indicación médica.
(1) En hospitalizaciones 90% VALOR FACTURA para item día cama durante la hospitalización en el territorio nacional. Esta cobertura en hospitalización disminuirá en el porcentaje indicado en los
establecimientos señalados. Se excluye de esta cobertura los gastos no médicos.
(2) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(3) Por evento a cada beneficiario.
(4) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos
de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Drogas Citotóxica en ciclos de Qimioterapia Tope mensual (8) 70 111,18
NOTAS ADICIONALES
Cristal Óptico (7) 70 1,66 1,66
OTRAS
Protesis, Ortesis, y Elementos de Osteosíntesis 70 3,50
Traslados (6) 70 3,50
Derecho de Pabellón 70 9,80
Medicamentos Ambulatorios (9) 70 20,59
3,50
3,64
Kinesiologia, Med.Fisica Y Rehabilitación 70 2,80 7,00
Honorario Medico Quirúrgico Ambulatorio 70 5,95
Procedimientos Terapéuticos (4) 70 2,80
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecotomografia) 70 2,80
3,50
Exámenes de Laboratorio 70 2,80
Procedimientos Diagnósticos (4) 70 2,80
Consulta y Procedimientos Psiquiatrico y Psicologico (10) 70
Fonoaudiología 70 2,80
Consulta Oftalmologo 70 1,36
Consulta Urgencia 70 1,31
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día cama Ambulatorio 70 10,50
Consulta Medica General y Especialidades 70 0,88
Honorario Medico Quirúrgico 90 7,65
Medicamento, Insumo, Mat. Clinico (5) 90 270,00
Fonoaudiologia 90 5,85 7,61
Kinesiologia, Med.Fisica Y Rehabilitación 90 5,85 14,63
Consulta Medica en Hospitalización (4) 90 1,69
54,00
Día Cama Psiquiatría (6) 90 16,88 16,88
Atención Psiquiatrica hospitalizada (5) 90 4,50
Exámenes de Laboratorio 90 6,30
Exámenes de Radiológicos 90
Derecho de Pabellón 90 12,60
Día Cama Clínica Recuperación 90 54,00
Procedimientos Terapéuticos (4) 90 5,85
Veces Arancel por Año Contrato UF
6,30
Procedimientos Diagnóstico (4) 90 5,85
Valor Real UF (Ordenes de Atención)
Día Cama (1) 90%VALOR FACTURA, excepto en las
Clínicas Alemana y Las Condes, donde se
bonificará un 60% del Gasto.
Día Cama Unidad Intermedia
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto)
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo)
P3445IN709
MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALARIAS %Bonif. Tope De Bonificación Máximo Bonificación Ampliacion de cobertura
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
CODIGO DE PLAN : NOMBRE : PARTICULAR - 3445 NORMAL 70-90
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Mujer
E 0 0,00 0,00 0,00 0,00
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 1,50
25 a 34 1,00 3,50 2,60 2,50
A 35 a 40 1,20 3,20 2,30 2,30
Ñ 41 a 47 1,30 3,00 2,10 2,10
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 2,40
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,00
70 a 79 5,00 4,60 4,60 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 5,30
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley
Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria de
los items afectos al 90% Sin Tope, tendran un tope de bonificacion de un 60% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope de medicamentos de 270UF.
____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se devenga la remuneración.
2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último día del mes anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.
3,80 ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 Unidades de Fomento
5,00
6,00
1,80
2,40 Nombre Arancel Unidad
1,20 Contratante/ Carga Legal Carga Medica
1,10 Sin Tope 1800 UF
0,80
0,80
0,90 Tope General Por Benefeciario
Precio Base del Plan
0,00
2,50 Precio Total en U.F.
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia.
(10) El tope anual para esta línea de cobertura corresponde al conjunto de atenciones Psiquiatricas y/o Psicologicas.
TABLA DE FACTORES PLANES NORMALES
Edad Contratante Cargas
Hombre
(5) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
(6) Con indicación médica justificada.
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(8) Por beneficiario, tope mensual, con indicación médica.
(1) En hospitalizaciones 90% VALOR FACTURA para item día cama durante la hospitalización en el territorio nacional. Esta cobertura en hospitalización disminuirá en el porcentaje indicado en los
establecimientos señalados. Se excluye de esta cobertura los gastos no médicos.
(2) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(3) Por evento a cada beneficiario.
(4) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos
de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Drogas Citotóxica en ciclos de Qimioterapia Tope mensual (8) 70 111,18
NOTAS ADICIONALES
Cristal Óptico (7) 70 1,66 1,66
OTRAS
Protesis, Ortesis, y Elementos de Osteosíntesis 70 3,50
Traslados (6) 70 3,50
Derecho de Pabellón 70 9,80
Medicamentos Ambulatorios (9) 70 20,59
3,50
3,64
Kinesiologia, Med.Fisica Y Rehabilitación 70 2,80 7,00
Honorario Medico Quirúrgico Ambulatorio 70 5,95
Procedimientos Terapéuticos (4) 70 2,80
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecotomografia) 70 2,80
3,50
Exámenes de Laboratorio 70 2,80
Procedimientos Diagnósticos (4) 70 2,80
Consulta y Procedimientos Psiquiatrico y Psicologico (10) 70
Fonoaudiología 70 2,80
Consulta Oftalmologo 70 1,36
Consulta Urgencia 70 1,31
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día cama Ambulatorio 70 10,50
Consulta Medica General y Especialidades 70 0,88
Honorario Medico Quirúrgico 90 7,65
Medicamento, Insumo, Mat. Clinico (5) 90 270,00
Fonoaudiologia 90 5,85 7,61
Kinesiologia, Med.Fisica Y Rehabilitación 90 5,85 14,63
Consulta Medica en Hospitalización (4) 90 1,69
54,00
Día Cama Psiquiatría (6) 90 16,88 16,88
Atención Psiquiatrica hospitalizada (5) 90 4,50
Exámenes de Laboratorio 90 6,30
Exámenes de Radiológicos 90
Derecho de Pabellón 90 12,60
Día Cama Clínica Recuperación 90 54,00
Procedimientos Terapéuticos (4) 90 5,85
Veces Arancel por Año Contrato UF
6,30
Procedimientos Diagnóstico (4) 90 5,85
Valor Real UF (Ordenes de Atención)
Día Cama (1) 90%VALOR FACTURA, excepto en las
Clínicas Alemana y Las Condes, donde se
bonificará un 60% del Gasto.
Día Cama Unidad Intermedia
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto)
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo)
P3445IN709
MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALARIAS %Bonif. Tope De Bonificación Máximo Bonificación Ampliacion de cobertura
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
CODIGO DE PLAN : NOMBRE : PARTICULAR - 3445 NORMAL 70-90