(2) (2) (3) (5) (4) (5) (9) (6) (7) Conyuge MHombreMujerMujerMujer E S0 a 111,002,002,002,50 1 a 171,002,002,000,80 18 a 241,001,961,541,05 25 a 341,002,451,821,75 A35 a 401,202,241,611,61 Ñ41 a 471,302,401,681,68 O48 a 542,103,502,402,40 S55 a 602,603,602,502,50 61 a 693,803,803,003,00 70 a 795,004,604,604,60 80 y más6,005,305,305,30 Cobertura Internacional : La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria de los items afectos al 100% Sin Tope, tendran un tope de bonificacion de un 100% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope de medicamentos de 600 UF. _________________________________________________________________________________________________________________ Firma y Timbre IsapreFirma del afiliado 5,002- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último día del mes anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.6,00 1,80 2,401-ElvalordelaUFparaelpagodelascotizaciones,seráladelúltimodíadelmesenquesedevengela remuneración.3,80 Unidad 1,20ContratanteCarga MédicaING SALUD - 9U.F. 1,10Sin Tope#¡VALOR! 0,80 0,90Tope General Por BenefeciarioNombre Arancel 2,50Precio Final según composición familia en UF 0,80 Hombre Factores Relativos EdadCotizanteCargaPrecio Base del Plan en UF (6) Con indicación médica justificada. (7) Por beneficiario año contrato, con receta médica. (8) Por Beneficiario, tope mensual con indicación médica. (9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia. (2) El tope anual indicado para Psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los (3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante. (4) Por evento a cada beneficiario. (5)Lalineadecobertura"procedimientos"(diágnósticosy/oterapéuticos)esaplicableparalabonificacióndeloshonorariosdelprofesionalquerealizalaatención.Nocubregastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón. NOTAS ADICIONALES Se excluye de la coberturapreferente y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura deun 25%de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933". PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaraciónde Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentraembarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida,caso enelcual podrán efectuarse los ajustes que correspondan a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Unplandesaludquemantenga los beneficiosdel plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cualpodránrealizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan. 3,00 Drogas Citotóxica en ciclos de Qimioterapia Tope mensual80254,10 Cristal Óptico803,00 5,20 Traslados805,20 OTRAS Protesis,Ortesis, y Elemento de Osteosintesis80 Derecho de Pabellón8012,00 Medicamentos Ambulatorios8047,06 4,16 Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación803,208,00 Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot)802,80 3,00 Exámenes de Laboratorio802,40 Procedimientos de Diagnósticos y terapéuticos803,20 Consulta y Procedimientos Psiquiatrico y Psicologico503,00 Fonoaudiologia803,20 Honorario Medico Quir. Ambulatorio806,40 Oftalmología801,86 12,00 Consulta Medica General y Especialidades801,20 Urgencia801,80 AMBULATORIAS Día cama Ambulatorio80 Honorario Medico Quirúrgico1008,00 Medicamento, Insumo, Mat. Clinico100Sin Tope Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación10037,5037,50 Fonoaudiologia10019,5019,50 Sin Tope Proc. Diagnósticos y Terapéuticos100Sin Tope Derecho de Pabellón100Sin Tope Exámenes de Laboratorio100Sin Tope Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot)100 6,00 Consulta Medica en Hospitalización1002,25 60,00 Día cama Psiquiatría10022,5022,50 Prestaciones Psiquiatricas hospitalizadas100 100Sin Tope Día Cama Clínica Recuperación100 Día Cama Unidad IntermeDía100Sin Tope Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto)100Sin Tope Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo) Día Cama100Sin Tope Ampliación de cobertura (1) Sobre Valor Real( UF )Veces ArancelAño Contrato ( UF ) PRESTACIONES HOSPITALARIAS%BonificaciónTope De BonificaciónMáximo Bonificación TIPO DE PLAN :INDIVIDUALMATRIMONIALGRUPAL ARTICULO 2º PLAN DE SALUDPLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA. (Parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diágnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto CODIGO DE PLAN(LE):P3550DE800NOMBRE:PARTICULAR D - 3550 ESPECIAL El presente Contrato de Salud Previsional, celebrado conforme a la Ley Nº18.933y susmodificaciones,tiene por objetoregularlosderechosy obligacionesentre ING SALUD S.A. y el cotizante.Forman parte integrante del Contrato de Salud Previsional:las presentes Condiciones Generales, el Plan de Salud, el F.U.N (Formulario Único de Notificación), la Declaración de Salud, y elArancel de ING SALUD S.A. Los primeros cuatro documentos deben ser firmados por el cotizante y el representante de ING SALUD S.A.. Respecto del Arancel ING SALUD S.A, un ejemplar de éste firmado por la Dirección Médica de esta Isapre se encuentra a disposición de los cotizantes y beneficiarios en las oficinas de atención de público. CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL ARTICULO 1º DISPOSICIONES GENERALES En__________________(ciudad)a________(dia)de_____________________(mes)de_________(año),entreInstitucióndesaludPrevisionalINGSALUDS.A., R.U.T:96.501.450-0, representada por su Gerente General, donFrancisco de la Fuente Allende, Ingeniero Comercial, R.U.T: 7.478.906-4, chileno, ambos con domicilio en calle Suecia Número 211, 11º piso, Santiago, en adelante ING SALUD, por una parte, y, el cotizante don(ña)_______________________________________, R.U.T.______________, domiciliado(a) en _________________________________________________________, por la otra parte, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional. Nº CONTRATOFUN NºFECHA