Libre ElecciónCódigo P3550DN800
PARTICULAR D - 3550 NORMAL
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$483.564/mes
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
(2)
(2)
(3)
(5)
(5)
(4)
(5)
(5)
(9)
(6)
(7)
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Mujer
E 0 0,00 0,00 0,00 0,00
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 1,50
25 a 34 1,00 3,50 2,60 2,50
A 35 a 40 1,20 3,20 2,30 2,30
Ñ 41 a 47 1,30 3,00 2,10 2,10
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 2,40
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,00
70 a 79 5,00 4,60 4,60 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 5,30
0 0,00 0,00 0,00 0,00
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben
ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se devenga la remuneración.
2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último día del mes anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria de los items
afectos al 100% Sin Tope, tendran un tope de bonificacion de un 100% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope de medicamentos de 600 UF.
5,00 ISAPRE CRUZ BLANCA -
9 Unidades de Fomento
6,00
2,40
____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________
2,50 Precio Final según familia
3,80 Nombre Arancel
0,00
1,20 Contratante
Unidad
0,80
0,90 Tope General Por Benefeciario
Carga Médica
1,10 Sin Tope 2050 UF
1,80
0,00
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(8) Por beneficiario, tope mensual, con indicación médica.
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
0,80
Edad Contratante Cargas
(3) Se bonifica visita interconsulta, sólo con indicación del médico tratante.
(4) Por evento a cada beneficiario.
(5) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos
por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
(6) Con indicación médica justificada.
Hombre Precio Base del Plan
NOTAS ADICIONALES
(2) El tope anual indicado para Psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos.
3,00
Drogas Citotóxica en ciclos de Qimioterapia Tope mensual(8) 80 254,10
Cristal Óptico 80 3,00
OTRAS
Protesis, Ortesis, y Elementos de Osteosíntesis 80 5,20
Traslados 80 5,20
6,40
Derecho de Pabellón 80 12,00
Medicamentos Ambulatorios 80 47,06
3,20
Kinesiologia, Med.Fisica Y Rehabilitación 80 3,20 8,00
Honorario Medico Quirúrgico Ambulatorio 80
Procedimientos Diagnósticos 80
Fonoaudiología 80 3,20 4,16
Procedimientos Terapéuticos 80 3,20
4,80
1,20
2,80
2,40
Consulta Urgencia 80 1,80
80 4,80
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecotomografia) 80
Exámenes de Laboratorio 80
Consulta Medica General y Especialidades 80
Consulta Oftalmologo 80 1,86
100 Sin Tope
Consulta y Procedimientos Psiquiatrico y Psicologico
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día cama Ambulatorio 80 12,00
37,50
Fonoaudiologia 100 19,50 19,50
Honorario Medico Quirúrgico 100 8,00
Medicamento, Insumo, Mat. Clinico
Procedimientos Terapéuticos 100 Sin Tope
Kinesiologia, Med.Fisica Y Rehabilitación 100 37,50
100 Sin Tope
Consulta Medica en Hospitalización 100 2,25
Procedimientos Diagnóstico 100 Sin Tope
Día Cama Clínica Recuperación
Derecho de Pabellón 100 Sin Tope
Exámenes de Laboratorio 100 Sin Tope
Exámenes de Radiológicos
100
60,00
Día Cama Psiquiatría 100 22,50 22,50
Prestaciones Psiquiatricas hospitalizadas 100 6,00
Sin Tope
100 60,00
Día Cama Unidad Intermedia 100 Sin Tope
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto)
Veces Arancel
Sin Tope
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo) 100
por Año Contrato UF
Día Cama 100 Sin Tope
NOMBRE :
GRUPAL
PRESTACIONES HOSPITALARIAS %Bonificación Tope De Bonificación Máximo de Bonificación Ampliación de cobertura (1)
Sobre Valor Real UF
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
CODIGO DE PLAN : P3550DN800 PARTICULAR D - 3550
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
(2)
(2)
(3)
(5)
(5)
(4)
(5)
(5)
(9)
(6)
(7)
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Mujer
E 0 0,00 0,00 0,00 0,00
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 1,50
25 a 34 1,00 3,50 2,60 2,50
A 35 a 40 1,20 3,20 2,30 2,30
Ñ 41 a 47 1,30 3,00 2,10 2,10
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 2,40
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,00
70 a 79 5,00 4,60 4,60 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 5,30
0 0,00 0,00 0,00 0,00
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben
ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se devenga la remuneración.
2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último día del mes anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria de los items
afectos al 100% Sin Tope, tendran un tope de bonificacion de un 100% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope de medicamentos de 600 UF.
5,00 ISAPRE CRUZ BLANCA -
9 Unidades de Fomento
6,00
2,40
____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________
2,50 Precio Final según familia
3,80 Nombre Arancel
0,00
1,20 Contratante
Unidad
0,80
0,90 Tope General Por Benefeciario
Carga Médica
1,10 Sin Tope 2050 UF
1,80
0,00
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(8) Por beneficiario, tope mensual, con indicación médica.
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
0,80
Edad Contratante Cargas
(3) Se bonifica visita interconsulta, sólo con indicación del médico tratante.
(4) Por evento a cada beneficiario.
(5) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos
por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
(6) Con indicación médica justificada.
Hombre Precio Base del Plan
NOTAS ADICIONALES
(2) El tope anual indicado para Psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos.
3,00
Drogas Citotóxica en ciclos de Qimioterapia Tope mensual(8) 80 254,10
Cristal Óptico 80 3,00
OTRAS
Protesis, Ortesis, y Elementos de Osteosíntesis 80 5,20
Traslados 80 5,20
6,40
Derecho de Pabellón 80 12,00
Medicamentos Ambulatorios 80 47,06
3,20
Kinesiologia, Med.Fisica Y Rehabilitación 80 3,20 8,00
Honorario Medico Quirúrgico Ambulatorio 80
Procedimientos Diagnósticos 80
Fonoaudiología 80 3,20 4,16
Procedimientos Terapéuticos 80 3,20
4,80
1,20
2,80
2,40
Consulta Urgencia 80 1,80
80 4,80
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecotomografia) 80
Exámenes de Laboratorio 80
Consulta Medica General y Especialidades 80
Consulta Oftalmologo 80 1,86
100 Sin Tope
Consulta y Procedimientos Psiquiatrico y Psicologico
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día cama Ambulatorio 80 12,00
37,50
Fonoaudiologia 100 19,50 19,50
Honorario Medico Quirúrgico 100 8,00
Medicamento, Insumo, Mat. Clinico
Procedimientos Terapéuticos 100 Sin Tope
Kinesiologia, Med.Fisica Y Rehabilitación 100 37,50
100 Sin Tope
Consulta Medica en Hospitalización 100 2,25
Procedimientos Diagnóstico 100 Sin Tope
Día Cama Clínica Recuperación
Derecho de Pabellón 100 Sin Tope
Exámenes de Laboratorio 100 Sin Tope
Exámenes de Radiológicos
100
60,00
Día Cama Psiquiatría 100 22,50 22,50
Prestaciones Psiquiatricas hospitalizadas 100 6,00
Sin Tope
100 60,00
Día Cama Unidad Intermedia 100 Sin Tope
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto)
Veces Arancel
Sin Tope
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo) 100
por Año Contrato UF
Día Cama 100 Sin Tope
NOMBRE :
GRUPAL
PRESTACIONES HOSPITALARIAS %Bonificación Tope De Bonificación Máximo de Bonificación Ampliación de cobertura (1)
Sobre Valor Real UF
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
CODIGO DE PLAN : P3550DN800 PARTICULAR D - 3550