HombreMujerHombreMujer 0 a 111,002,002,502,50 1 a 171,002,000,800,80 18 a 241,001,960,801,05 25 a 341,002,450,901,75 A35 a 401,202,241,201,61 Ñ41 a 471,302,401,101,68 O48 a 542,103,501,802,40 S55 a 602,603,602,402,50 61 a 693,803,803,803,00Unidad 70 a 795,004,605,004,60 80 y más6,005,306,005,30 Firma y Timbre IsapreFirma del afiliado La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria de los items afectos al 90% Sin Tope, tendran un tope de bonificacion de un 65% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope de medicamentos de360UF. ___________________________________________________________________________________________________________________________________ U.F. 5,30Sin Tope2020UF 4,60Ctte./ Carga legalCarga MédicaING SALUD - 9 2,40último día del mes anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas. 2,50 3,00Tope General Por BenefeciarioNombre Arancel 1,61devenga la remuneración. 1,682- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el 1,54 1,821- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se Precio Base del Plan MesConyuge Mujer 2,00Precio Total en UF 2,00 (8) Por beneficiario año contrato, con receta médica. (9) Por Beneficiario, tope mensual con indicación médica. (10) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD EdadCotizanteCarga (4) Por evento a cada beneficiario. (5) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón. (6) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos. (7) Con indicación médica justificada. (1) En hospitalizaciones 90% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenología, y procedimientos durante la hospitalización en el territorio nacional. Esta cobertura en hospitalización disminuirá en el porcentaje indicados en los establecimientos señalados. Se excluye de esta cobertura los gastos no médicos. Se excluye de la a cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933". (2) El tope anual para esta línea de cobertura corresponde al conjunto de atenciones Psiquiatricas y/o Psicologicas. (3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante. Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaraciónde Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentraembarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en elcual podrán efectuarse los ajustes que correspondan a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podránrealizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.NOTAS ADICIONALES Cristal Óptico(8)702,192,19 Drogas Citotóxica en ciclos de Qimioterapia Tope mensual(9)70148,24 OTRAS Protesis,Ortesis, y Elemento de Osteosintesis703,85 Traslados(7)703,85 Derecho de Pabellón7010,50 Medicamentos Ambulatorios(10)7027,45 3,19 Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación702,456,13 Honorario Medico Quir. Ambulatorio705,60 Procedimientos Terapéuticos(5)702,45 Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot)702,45 3,92 Exámenes de Laboratorio702,45 Procedimientos de Diagnósticos(5)702,45 Consulta y Procedimientos Psiquiatrico y Psicologico (2)703,92 Fonoaudiologia702,45 Consulta Oftalmología701,52 Consulta Urgencia701,47 AMBULATORIAS Día cama Ambulatorio7010,50 Consulta Medica General y Especialidades700,98 Honorario Medico Quirúrgico907,20 Medicamento, Insumo, Mat. Clinico(4)90360,00 Fonoaudiologia9017,5517,55 Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación9033,7533,75 5,04 Consulta Medica en Hospitalización(3)901,89 54,00 Día Cama Psiquiatría(6)9018,9018,90 Prestaciones Psiquiatricas hospitalizadas(6)90 Proc. Diagnósticos y Terapéuticos (5) Día Cama Clínica Recuperación9054,00 Día Cama (1) 90% VALOR FACTURA , excepto en las Clínicas Alemana y Las Condes, donde se bonificará un 65% del Gasto. Día Cama Unidad IntermeDía Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto) Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo) Derecho de Pabellón Exámenes de Laboratorio Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot) Ampliación de Cobertura Sobre Valor Real( UF )Veces ArancelAño Contrato ( UF )(Ordenes de Atención)PRESTACIONES HOSPITALARIAS%BonificaciónTope De BonificaciónMáximo Bonificación TIPO DE PLAN :INDIVIDUALMATRIMONIAL (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto) CODIGO DE PLAN :P3555IE709NOMBRE:PARTICULAR ING - 3555 ESPECIAL 70-90 El presente Contrato de Salud Previsional, celebrado conforme a la Ley Nº 18.933y sus modificaciones, tiene por objetoregular los derechos y obligaciones entre ING SALUD S.A. y el cotizante.Forman parte integrante del Contrato de Salud Previsional:las presentes Condiciones Generales, el Plan de Salud, el F.U.N (Formulario Único de Notificación), la Declaración de Salud, y el Arancel de ING SALUD S.A.. Los primeros cuatro documentos deben ser firmados por el cotizante y el representante de ING SALUD S.A.. Respecto del Arancel ING SALUD-ISAPRE, un ejemplar de éste firmado por la Dirección Médica de esta Isapre se encuentra a disposición de los cotizantes y beneficiarios en las oficinas de atención de público.ARTICULO 2º PLAN DE SALUDPLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL ARTICULO 1º DISPOSICIONES GENERALES En__________________(ciudad)a________(dia)de_____________________(mes)de_________(año),entreInstitucióndesaludPrevisionalINGSALUDS.A.,R.U.T:96.501.450-0,representadaporsu Gerente General, don Francisco de la Fuente Allende, Ingeniero Comercial, R.U.T: 7.478.906-4, chileno, ambos con domicilio en calle Suecia Número 211, 11º piso, Santiago, en adelante ING SALUD S.A., por una parte, y, el cotizante don(ña)____________________________________________________,R.U.T.______________,domiciliado(a)en Nº CONTRATOFUN NºFECHA