Libre ElecciónCódigo PA43IE7090
PARTICULAR 4300 ESPECIAL 7
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$231.704/mes
FECHA ________________________________________________
RUT: ____________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a 11 1,00 2,00 2,50 2,50
1 a 17 1,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 1,96 0,80 1,05
25 a 34 1,00 2,45 0,90 1,75
A 35 a 40 1,20 2,24 1,20 1,61
Ñ 41 a 47 1,30 2,40 1,10 1,68
O 48 a 54 2,10 3,50 1,80 2,40
S 55 a 60 2,60 3,60 2,40 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,80 3,00 Unidad
70 a 79 5,00 4,60 5,00 4,60
80 y más 6,00 5,30 6,00 5,30
___________________________________________ _____________________________________________
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA"
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CODIGO DE PLAN : PA43IE7090 NOMBRE : PARTICULAR - 4300 ESPECIAL 70-90
PRESTACIONES HOSPITALARIAS %Bonificación Tope De Bonificación Máximo Bonificación
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
Ampliación de Cobertura
Sobre Valor Real ( UF ) Veces Arancel Año Contrato ( UF ) (Ordenes de Atención)
Día Cama Unidad IntermeDía
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto)
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo)
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot)
Proc. Diagnósticos y Terapéuticos (5)
Día Cama Clínica Recuperación 90 54,00
Día Cama
(1) 90% VALOR FACTURA, excepto en las
Clínicas Alemana y Las Condes, donde se
bonificará un 65% del Gasto.
54,00
Día Cama Psiquiatría (6) 90 22,78
22,78
Prestaciones Psiquiatricas hospitalizadas (6) 90 6,08
Consulta Medica en Hospitalización (3) 90 2,28
Fonoaudiologia 90 17,55 17,55
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación 90 33,75 33,75
Honorario Medico Quirúrgico 90 8,64
Medicamento, Insumo, Mat. Clinico (4) 90 360,00
AMBULATORIAS
Día cama Ambulatorio 70 10,50
Consulta Medica General y Especialidades 70 1,18
Consulta Oftalmología 70 1,83
Consulta Urgencia 70 1,77
Consulta y Procedimientos Psiquiatrico y Psicologico (2) 70 4,73
Fonoaudiologia 70 2,80
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot) 70 2,80
4,73
Exámenes de Laboratorio 70 2,80
70 6,72
Procedimientos Terapéuticos (5) 70 2,80
Procedimientos de Diagnósticos (5) 70 2,80
27,45
3,64
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación 70 2,80 7,00
Honorario Medico Quir. Ambulatorio
Traslados (7) 70 4,20
Derecho de Pabellón 70 10,50
Medicamentos Ambulatorios (10) 70
Drogas Citotóxica en ciclos de Qimioterapia Tope mensual (9) 70 148,24
OTRAS
Protesis,Ortesis, y Elemento de Osteosintesis 70 4,20
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaraciónde Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto,
se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentraembarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en elcual podrán efectuarse los ajustes que correspondan a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podránrealizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
NOTAS ADICIONALES
Cristal Óptico (8) 70 2,19 2,19
(4) Por evento a cada beneficiario.
(5) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de
equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
(6) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
(7) Con indicación médica justificada.
(1) En hospitalizaciones 90% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenología, y procedimientos durante la hospitalización en el territorio nacional. Esta cobertura en
hospitalización disminuirá en el porcentaje indicados en los establecimientos señalados. Se excluye de esta cobertura los gastos no médicos.
Se excluye de la a cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una
de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será
aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
(2) El tope anual para esta línea de cobertura corresponde al conjunto de atenciones Psiquiatricas y/o Psicologicas.
(3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(8) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(9) Por Beneficiario, tope mensual con indicación médica.
(10) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Cotizante Carga Precio Base del Plan
Mes Conyuge Mujer
2,00 Precio Total en UF
2,00
1,61 devenga la remuneración.
1,68 2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el
1,54
1,82 1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se
2,40 último día del mes anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.
2,50
3,00 Tope General Por Benefeciario Nombre Arancel
U.F.
5,30 Sin Tope 2150 UF
4,60 Ctte./ Carga legal Carga Médica ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria de los items
RUT: ____________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a 11 1,00 2,00 2,50 2,50
1 a 17 1,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 1,96 0,80 1,05
25 a 34 1,00 2,45 0,90 1,75
A 35 a 40 1,20 2,24 1,20 1,61
Ñ 41 a 47 1,30 2,40 1,10 1,68
O 48 a 54 2,10 3,50 1,80 2,40
S 55 a 60 2,60 3,60 2,40 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,80 3,00 Unidad
70 a 79 5,00 4,60 5,00 4,60
80 y más 6,00 5,30 6,00 5,30
___________________________________________ _____________________________________________
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA"
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CODIGO DE PLAN : PA43IE7090 NOMBRE : PARTICULAR - 4300 ESPECIAL 70-90
PRESTACIONES HOSPITALARIAS %Bonificación Tope De Bonificación Máximo Bonificación
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
Ampliación de Cobertura
Sobre Valor Real ( UF ) Veces Arancel Año Contrato ( UF ) (Ordenes de Atención)
Día Cama Unidad IntermeDía
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto)
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo)
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot)
Proc. Diagnósticos y Terapéuticos (5)
Día Cama Clínica Recuperación 90 54,00
Día Cama
(1) 90% VALOR FACTURA, excepto en las
Clínicas Alemana y Las Condes, donde se
bonificará un 65% del Gasto.
54,00
Día Cama Psiquiatría (6) 90 22,78
22,78
Prestaciones Psiquiatricas hospitalizadas (6) 90 6,08
Consulta Medica en Hospitalización (3) 90 2,28
Fonoaudiologia 90 17,55 17,55
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación 90 33,75 33,75
Honorario Medico Quirúrgico 90 8,64
Medicamento, Insumo, Mat. Clinico (4) 90 360,00
AMBULATORIAS
Día cama Ambulatorio 70 10,50
Consulta Medica General y Especialidades 70 1,18
Consulta Oftalmología 70 1,83
Consulta Urgencia 70 1,77
Consulta y Procedimientos Psiquiatrico y Psicologico (2) 70 4,73
Fonoaudiologia 70 2,80
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot) 70 2,80
4,73
Exámenes de Laboratorio 70 2,80
70 6,72
Procedimientos Terapéuticos (5) 70 2,80
Procedimientos de Diagnósticos (5) 70 2,80
27,45
3,64
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación 70 2,80 7,00
Honorario Medico Quir. Ambulatorio
Traslados (7) 70 4,20
Derecho de Pabellón 70 10,50
Medicamentos Ambulatorios (10) 70
Drogas Citotóxica en ciclos de Qimioterapia Tope mensual (9) 70 148,24
OTRAS
Protesis,Ortesis, y Elemento de Osteosintesis 70 4,20
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaraciónde Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto,
se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentraembarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en elcual podrán efectuarse los ajustes que correspondan a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podránrealizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
NOTAS ADICIONALES
Cristal Óptico (8) 70 2,19 2,19
(4) Por evento a cada beneficiario.
(5) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de
equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
(6) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
(7) Con indicación médica justificada.
(1) En hospitalizaciones 90% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenología, y procedimientos durante la hospitalización en el territorio nacional. Esta cobertura en
hospitalización disminuirá en el porcentaje indicados en los establecimientos señalados. Se excluye de esta cobertura los gastos no médicos.
Se excluye de la a cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una
de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será
aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
(2) El tope anual para esta línea de cobertura corresponde al conjunto de atenciones Psiquiatricas y/o Psicologicas.
(3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(8) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(9) Por Beneficiario, tope mensual con indicación médica.
(10) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Cotizante Carga Precio Base del Plan
Mes Conyuge Mujer
2,00 Precio Total en UF
2,00
1,61 devenga la remuneración.
1,68 2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el
1,54
1,82 1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se
2,40 último día del mes anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.
2,50
3,00 Tope General Por Benefeciario Nombre Arancel
U.F.
5,30 Sin Tope 2150 UF
4,60 Ctte./ Carga legal Carga Médica ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria de los items