Preferente
PCBO40C122
ON PROTECCIÓN 40C 122
Puntuación del plan 5,5
Plan no comercializable
ON PROTECCIÓN 40C 122
PCBO40C122 Fun N° Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máximo
año contrato
por beneficiario
(2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2)
Día Cama
80% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila
60% Sin Tope
Clínica Indisa
(1.a.2)
60%
7,2 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 11,0 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 3,6 UF
Día Cama Observación - Recuperación 3,5 VA
Derecho de Pabellón 7,6 VA
Exámenes de Laboratorio 4,8 VA
Exámenes de Histopatología 5,3 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 4,8 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 3,4 VA
Kinesiología y fisioterapia 3,2 VA 32 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 35,0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 23,3 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c) 4,9 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 4,3 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1,8 UF
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 60% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 800 UF 25,0 UF 200 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
2,6 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.i) 2,3 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e) 1.0 VA
AMBULATORIAS
Consulta médica
60% Sin Tope
Integramédica, Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila,
Clínica Indisa
(1.a.1)
Sin Tope
60%
0,9 UF
Sin Tope
Consulta médica de telemedicina en especialidad (1.m) 0,9 UF
Consulta oftalmológica 1,2 UF
Exámenes de Laboratorio 4,6 VA
Exámenes de Histopatología 5,1 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 4,6 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 7,0 VA
Procedimientos (1.c) 2,8 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 5,3 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2,5 VA
Kinesiología y fisioterapia 20 UF 3,2 VA 10 UF
Radioterapia 60% Sin Tope Clínica Bupa Santiago e IRAM 800 UF 2,8 VA 200 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i) Idéntica cobertura preferente hospitalaria 25,0 UF 200 UF
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
2,8 VA Sin Tope
Atención integral y Consulta Nutricionista (1.l) 2,8 VA 9 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0,4 UF
10 UFConsulta psicología - Psicología ambulatoria 0,7 VA
Fonoaudiología 1,5 VA
Prótesis y órtesis 2,6 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.k) 1.0 VA 7 UF
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e) 1.0 VA
Sin TopeClínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD (1.n) 1.0 VA
Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD (1.o) 1.0 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3) 60%
2,4 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 8,8 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 3,5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación 1,4 UF
Cirugía Fotorefractiva (Lasik), PET-CT (2.e) 25% de la Cobertura General del Plan
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica, Metabólica (2.e) 60% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la Cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.d) Idéntica cobertura preferente ambulatoria
60%
4,8 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0,6 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3) 1,0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 2,3 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.j)(1.g)
Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila, Clínica Indisa
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.j)
1,2 UF 3,6 UF
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PCBO40C122 Fun N° Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máximo
año contrato
por beneficiario
(2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2)
Día Cama
80% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila
60% Sin Tope
Clínica Indisa
(1.a.2)
60%
7,2 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 11,0 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 3,6 UF
Día Cama Observación - Recuperación 3,5 VA
Derecho de Pabellón 7,6 VA
Exámenes de Laboratorio 4,8 VA
Exámenes de Histopatología 5,3 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 4,8 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 3,4 VA
Kinesiología y fisioterapia 3,2 VA 32 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 35,0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 23,3 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c) 4,9 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 4,3 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1,8 UF
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 60% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 800 UF 25,0 UF 200 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
2,6 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.i) 2,3 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e) 1.0 VA
AMBULATORIAS
Consulta médica
60% Sin Tope
Integramédica, Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila,
Clínica Indisa
(1.a.1)
Sin Tope
60%
0,9 UF
Sin Tope
Consulta médica de telemedicina en especialidad (1.m) 0,9 UF
Consulta oftalmológica 1,2 UF
Exámenes de Laboratorio 4,6 VA
Exámenes de Histopatología 5,1 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 4,6 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 7,0 VA
Procedimientos (1.c) 2,8 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 5,3 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2,5 VA
Kinesiología y fisioterapia 20 UF 3,2 VA 10 UF
Radioterapia 60% Sin Tope Clínica Bupa Santiago e IRAM 800 UF 2,8 VA 200 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i) Idéntica cobertura preferente hospitalaria 25,0 UF 200 UF
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
2,8 VA Sin Tope
Atención integral y Consulta Nutricionista (1.l) 2,8 VA 9 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0,4 UF
10 UFConsulta psicología - Psicología ambulatoria 0,7 VA
Fonoaudiología 1,5 VA
Prótesis y órtesis 2,6 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.k) 1.0 VA 7 UF
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e) 1.0 VA
Sin TopeClínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD (1.n) 1.0 VA
Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD (1.o) 1.0 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3) 60%
2,4 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 8,8 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 3,5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación 1,4 UF
Cirugía Fotorefractiva (Lasik), PET-CT (2.e) 25% de la Cobertura General del Plan
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica, Metabólica (2.e) 60% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la Cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.d) Idéntica cobertura preferente ambulatoria
60%
4,8 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0,6 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3) 1,0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 2,3 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.j)(1.g)
Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila, Clínica Indisa
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.j)
1,2 UF 3,6 UF
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
ON PROTECCIÓN 40C 122
PCBO40C122
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 5000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
ON PROTECCIÓN 40C 122
PCBO40C122
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 5000
(2.b)