Libre Elección
PPRO100013
PROTECCION 1000
Puntuación del plan 1,4
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN : PPRO100013 NOMBRE :
% de
Bonificación
Día cama 1.05 VA
Día cama cuidados intensivos o coronarios 2.10 UF
Día cama cuidados intermedios 2.10 UF
Derecho de Pabellón 0.70 VA
Exámenes de laboratorio 0.70 VA
Histopatologia 0.77 VA
Imagenología : RX-TAC-ECO 0.70 VA
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA
Kinesiología 0.91 VA 2.28 UF
0.91 VA
Medicamentos (1.i) 3.61 UF
1.20 UF
0.74 VA
0.34 UF
0.34 UF
2.21 VA 35.86 UF
1.63 VA
2.25 VA
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
25 0.90 UF
0.80 VA
0.50 VA
0.55 VA
0.50 VA
0.72 VA
0.65 VA 1.63 UF
0.65 VA
0.53 VA
0.70 VA
1.16 VA 1.50 UF
1.58 VA
1.58 VA 25.62 UF
1.02 VA
0.65 VA
0.65 VA 2.15 UF
0.78 VA 0.78 UF
0.78 VA 0.78 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
0.34 UF
2.84 VA 1.13 UF
0.75 VA
70 2.25 VA
Cobertura internacional (1.k)
Psicología Ambulatoria 50
Psiquiatría Ambulatoria
Día Cama Psiquiatría (1.e)
70Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
Pabellón ambulatorio (2.a)
Procedimientos
Box Ambulatorio (2.b) 50
Traslados Médicos (1.d)
Fonoaudiología
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.g)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Radioterapia
Quimioterapia (1.c)
Prótesis v Ortesis
Atención integral de nutricionista (1.j)
Honorarios médicos quirurgicos (2.a)
Consulta médica
Exámenes de laboratorio
Histopatologia
PROTECCION 1000
TIPO DE PLAN :
FUN Nº:
Visita por médico tratante (1.b)
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnetica
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario UF(2.c)
70
Materiales e insumos clínicos (1.i)
Honorarios médicos quirurgicos
Traslados Médicos (1.d)
Procedimientos (1.a)
Visita por médico interconsultor (1.b)
INDIVIDUAL
AMBULATORIAS
Kinesiología
PRESTACIONES
VA
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificaciòn y topes de la Libre Elección, y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Optica (1.h)
Quimioterapia (1.c)
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Atención integral de enfermería (1.j)
40 1.00
50
% de
Bonificación
Día cama 1.05 VA
Día cama cuidados intensivos o coronarios 2.10 UF
Día cama cuidados intermedios 2.10 UF
Derecho de Pabellón 0.70 VA
Exámenes de laboratorio 0.70 VA
Histopatologia 0.77 VA
Imagenología : RX-TAC-ECO 0.70 VA
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA
Kinesiología 0.91 VA 2.28 UF
0.91 VA
Medicamentos (1.i) 3.61 UF
1.20 UF
0.74 VA
0.34 UF
0.34 UF
2.21 VA 35.86 UF
1.63 VA
2.25 VA
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
25 0.90 UF
0.80 VA
0.50 VA
0.55 VA
0.50 VA
0.72 VA
0.65 VA 1.63 UF
0.65 VA
0.53 VA
0.70 VA
1.16 VA 1.50 UF
1.58 VA
1.58 VA 25.62 UF
1.02 VA
0.65 VA
0.65 VA 2.15 UF
0.78 VA 0.78 UF
0.78 VA 0.78 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
0.34 UF
2.84 VA 1.13 UF
0.75 VA
70 2.25 VA
Cobertura internacional (1.k)
Psicología Ambulatoria 50
Psiquiatría Ambulatoria
Día Cama Psiquiatría (1.e)
70Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
Pabellón ambulatorio (2.a)
Procedimientos
Box Ambulatorio (2.b) 50
Traslados Médicos (1.d)
Fonoaudiología
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.g)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Radioterapia
Quimioterapia (1.c)
Prótesis v Ortesis
Atención integral de nutricionista (1.j)
Honorarios médicos quirurgicos (2.a)
Consulta médica
Exámenes de laboratorio
Histopatologia
PROTECCION 1000
TIPO DE PLAN :
FUN Nº:
Visita por médico tratante (1.b)
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnetica
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario UF(2.c)
70
Materiales e insumos clínicos (1.i)
Honorarios médicos quirurgicos
Traslados Médicos (1.d)
Procedimientos (1.a)
Visita por médico interconsultor (1.b)
INDIVIDUAL
AMBULATORIAS
Kinesiología
PRESTACIONES
VA
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificaciòn y topes de la Libre Elección, y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Optica (1.h)
Quimioterapia (1.c)
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Atención integral de enfermería (1.j)
40 1.00
50
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
$
________________________________ _________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut : Huella Dactilar
Contratante
1.- Coberturas
3.10
2.40
1.75
4.30
PROTECCION 1000
Contratante Cargas
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación
experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de
1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las
nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
.a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y
Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
80 y más
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.j) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes con riesgo
cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con
diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial
(público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones
en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización
marca el término del evento.
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (4.a)
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda
devengar la cotización.
2.c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de
las prestaciones por libre elección y/o por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de
la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta
forma el nuevo copago del afiliado.
1.g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o
terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que
presenten caries de una o más piezas dentales.
1.h) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la indicación médica respectiva.
5.50
1.e) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la
hospitalización.
1.45
Tope General por Beneficiario en UF (2.c) 1500
Modalidad Arancel
70 a menos de 75
75 a menos de 80
65 a menos de 70
0.68
0.68
0.55
5.50
4.50
1.10
1.30
35 a menos de 40
55 a menos de 60
10 a menos de 15
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años
0 a menos de 2
1.00
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
0.80
5 a menos de 10
0.55
25 a menos de 30
30 a menos de 35
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
Hombre
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales
del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
0.63
2 a menos de 5
1.80
20 a menos de 25
60 a menos de 65
3.b) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda
devengar la cotización.
15 a menos de 20
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
$
________________________________ _________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut : Huella Dactilar
Contratante
1.- Coberturas
3.10
2.40
1.75
4.30
PROTECCION 1000
Contratante Cargas
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación
experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de
1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las
nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
.a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y
Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
80 y más
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.j) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes con riesgo
cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con
diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial
(público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones
en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización
marca el término del evento.
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (4.a)
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda
devengar la cotización.
2.c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de
las prestaciones por libre elección y/o por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de
la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta
forma el nuevo copago del afiliado.
1.g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o
terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que
presenten caries de una o más piezas dentales.
1.h) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la indicación médica respectiva.
5.50
1.e) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la
hospitalización.
1.45
Tope General por Beneficiario en UF (2.c) 1500
Modalidad Arancel
70 a menos de 75
75 a menos de 80
65 a menos de 70
0.68
0.68
0.55
5.50
4.50
1.10
1.30
35 a menos de 40
55 a menos de 60
10 a menos de 15
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años
0 a menos de 2
1.00
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
0.80
5 a menos de 10
0.55
25 a menos de 30
30 a menos de 35
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
Hombre
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales
del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
0.63
2 a menos de 5
1.80
20 a menos de 25
60 a menos de 65
3.b) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda
devengar la cotización.
15 a menos de 20
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55